Otyłość jest przewlekłą, ogólnoustrojową chorobę metaboliczną wynikającą z zaburzenia homeostazy energetycznej organizmu. Charakteryzuje się patologicznym zwiększaniem ilości tkanki tłuszczowej. Proces ten w miarę nasilania się i upływu czasu nieuchronnie prowadzi do poajawiania się patologii oraz dysfunkcji dotyczących wszystkich układów i narządów.
Kryteria rozpoznawania otyłości u dzieci
Aktualnie powszechnie przyjęte i rekomendowane, m.in. przez WHO oraz IOTF (ang. International Obesity Task Force), jest posługiwanie się tzw.wskaźnikiem masy ciała – BMI (ang. body mass index), który dla populacji dzieci i młodzieży do 18 r.ż. odczytuje się z tabel lub siatek centylowych odpowiednich dla płci i wieku, opracowanych w poszczególnych krajach.
Nadwagę stwierdza się, gdy BMI mieści się w zakresie 90-97. centyla w odniesieniu do płci i wieku, a otyłość, gdy BMI jest > 97. centyla w odniesieniu do płci i wieku.
Postacie otyłości
Wyróżnia się dwie postacie otyłości:
- prostą (pierwotną) – stanowi 90% wszystkich przypadków otyłości i jest wynikiem długotrwałego utrzymywania się dodatniego bilansu energetycznego,
- wtórną – stanowi 10% wszystkich przypadków otyłości i jest objawem określonej jednostki chorobowej lub następstwem podawania niektórych leków.
Przyczyny otyłości prostej
W powstawaniu otyłości prostej odgrywają rolę czynniki genetyczne i środowiskowe zestawione w poniższej tabeli:
Tabela 1. Przyczyny otyłości prostej
|
Przyczyny genetyczne, determinujące |
Przyczyny środowiskowe |
|
Poziom łaknienia Podstawowa przemiana materii Osobnicza masa ciała Spontaniczna aktywność fizyczna |
Nieprawidłowe odżywianie Mała aktywność fizyczna Niedobór snu Stres |
Przyczyny otyłości wtórnej
W powstawaniu otyłości wtórnej odgrywają rolę czynniki zebrane w poniższej tabeli:
Tabela 2. Przyczyny otyłości wtórnej
|
Przyczyny genetyczne
|
Mutacja genu leptyny, mutacja receptora leptyny Mutacja genu receptora melanokortyny Mutacja genu proopiomelanokortyny lub genu jej konwertazy Zespół Bardeta-Biedla Zespół Alströma Zespół Klinefeltera Zespół Pradera-Williego Zespół Downa Zespół Turnera Zespół Cohena Zespół Carpentera Achondroplazja Hipochondroplazja |
|
Przyczyny hormonalne |
Hiperkortyzolemia Niedoczynność tarczycy Somatotropinowa niedoczynność przysadki Wrodzony przerost nadnerczy Rzekoma nadczynność przytarczyc |
|
Uszkodzenie podwzgórza (tzw. otyłość podwzgórzowa)
|
Guzy okolicy podwzgórzowej Neuroinfekcje Urazy czaszkowo-mózgowe Zabiegi neurochirurgiczne Radioterapia OUN |
|
Leki
|
Glikokortykosteroidy Estrogeny Progesteron Antydepresyjne Neuroleptyki Antyhistaminiki (zwłaszcza starej generacji) i in. |
Następstwa i powikłania otyłości
Następstwa i powikłania otyłości są wielokierunkowe i mogą dotyczyć:
- zaburzeń endokrynologicznych: insulinoodporność, hiperinsulinizm, nieprawidłowa glikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy, cukrzyca typu 2, hiperandrogenizm, wczesne dojrzewanie płciowe (głównie u dziewcząt), zespół policystycznych jajników,
– zaburzeń gospodarki lipidowej: podwyższone stężenie trojglicerydów, podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego oraz obniżone stężenie frakcji HDL cholesterolu,
– układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, zwiększenie masy lewej komory serca, dysfunkcja śródbłonka, przewlekły stan zapalny, koagulopatia, choroba niedokrwienna serca i wzrost ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych w życiu dorosłym,
– wystąpienia zespołu metabolicznego (kryteria – patrz tab. 3),
– płuc: obturacyjny bezdech senny, gorsza tolerancja wysiłku fizycznego,
– nerek: szkliwienie kłębuszków nerkowych,
– układu kostno-stawowego: bóle kręgosłupa, skolioza, hiperlordoza, płaskostopie, koślawość kolan, zwiększone ryzyko złuszczenia głowy kości udowej,
– układu pokarmowego: kamica pęcherzyka żółciowego, niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby (ang. nonalcoholic fatty liver disease – NAFLD), choroba refluksowa przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease – GERD),
– zaburzeń emocjonalnych: niska samoocena, depresja, zaburzenia jedzenia, izolacja społeczna,
– zwiększonego ryzyka otyłości w wieku dorosłym.
Tabela 3. Kryteria IDF (ang. International Diabetes Federation) z 2007 r. dotyczące rozpoznawania zespołu metabolicznego u dzieci
|
Grupa wiekowa (wiek w latach) |
Otyłość (obwód pasa)
|
Trójglicerydy (mg/dl)
|
HDL (mg/dl)
|
RR (mmHg)
|
Glikemia na czczo lub cukrzyca typu 2
|
|
6 -9 |
≥ 90. centyla
|
Nie należy rozpoznawać zespołu metabolicznego. W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego kontynuacja oceny ww. parametrów
|
|||
|
10 -16 |
≥ 90. centyla lub wartość dla dorosłych
|
≥ 150 |
< 40 |
≥ 130 / ≥ 85
|
≥ 100 lub jawna cukrzyca typu 2
|
|
> 16 |
Stosować kryteria rozpoznawania dla dorosłych wg IDF z 2005 r. Obwód talii ≥ 94 cm u chłopców i 80 cm u dziewcząt + 2 z poniższych kryteriów:
|
||||
Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u dziecka z otyłością
- Badania podmiotowe:
- przebieg i sposób odżywiania się matki w czasie ciąży,
- sposób karmienia dziecka w okresie niemowlęcym,
- model żywienia rodziny (częstość, ilość i rodzaj spożywanych posiłków),
- ocena stylu życia rodziny (sposoby spędzania wolnego czasu przez dziecko i rodziców, rodzaj preferowanej aktywności fizycznej, identyfikacja czynników ryzyka psychogennego podłoża nadwagi/otyłości).
- Badanie przedmiotowe:
- typ budowy i stopień otyłości,
- rozmieszczenie tkanki tłuszczowej i typ otyłości,
- postać otyłości,
- ocena objawów przedmiotowych wynikających z powikłań otyłości (rozstępy, hirsutyzm, nadmierne pocenie się, grzybica w fałdach skórnych, próchnica zębów, koślawość kolan, płaskostopie, zmiany zwyrodnieniowe, tendencja do wiotkości więzadeł i ścięgien, pseudohipogonadyzm, rzekoma ginekomastia, cechy przyspieszonego dojrzewania płciowego, nadciśnienie tętnicze, cechy przerostu lewej komory serca).
- Badania laboratoryjne:
- profil lipidowy (cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy),
- gospodarka węglowodanowa (glikemia na czczo, u dziecka otyłego wskazana krzywa cukrowa i insulinowa po obciążeniu glukozą, obliczenie wskaźnika insulinooporności HOMA),
- wskaźnik HOMA = insulina na czczo (μU/l) x [stężenie glukozy na czczo (mg/dl)/405]; normy: ≤ 1 prawidłowy; ≥ 2 wskazuje na możliwość występowania insulinooporności; ≥ 2-3 insulinooporność bardzo prawdopodobna; ≥ 5 przeciętna wartość wskaźnika u chorych z cukrzycą typu 2,
- ASPAT, ALAT,
- TSH.
- Inne badania pomocnicze (indywidualnie w zależności od potrzeb otyłego dziecka):
- dno oka,
- EKG,
- ABPM (ang. ambulatory blood pressure monitoring),
- USG narządów jamy brzusznej,
- badanie stawów biodrowych i kolanowych (RTG – struktura i czynność),
- polisomnografia,
- badanie psychologiczne.
- Edukacja żywieniowa dziecka i rodziców.
- Zwiększenie aktywności fizycznej dziecka i rodziny.
Profilaktyka otyłości
Zakres działań profilaktycznych jest bardzo szeroki i obejmuje zarówno profilaktykę pierwotną (zapobieganie), wtórną (wczesne wykrywanie zaburzeń stanu odżywienia), jak i trzeciorzędową (leczenie).
Profilaktyka pierwotna (wybrane zalecenia):
– promocja karmienia piersią co najmniej do 6. m.ż. oraz jego kontynuacja do 12. m.ż. lub dłużej,
– indywidualne określenie ilości energii dostarczanej z posiłkami w zależności od ilości wydatkowanej energii i wzrostu,
– preferowanie spożywania węglowodanów wolno przyswajalnych (produkty zbożowe pełnoziarniste),
– unikanie spożywania cukrów prostych i węglowodanów szybko przyswajalnych,
– preferowanie picia czystej wody,
– unikanie napojów słodzonych cukrem,
– spożywanie przez dzieci co najmniej 4 posiłków dziennie, w tym koniecznie śniadań,
– zachęcanie rodziny do wspólnego spożywania posiłków,
– przyrządzanie jak największej liczby posiłków samodzielnie w domu zamiast kupowania gotowych dań czy jedzenia w restauracjach,
– przygotowywanie tzw. zdrowych przekąsek zamiast bogatokalorycznych i o niskich wartościach odżywczych,
– dostosowanie objętości i kaloryczności posiłku do wieku dziecka,
– promocja aktywności fizycznej (zalecane min. 60 min zajęć ruchowych dziennie dla każdego zdrowego dziecka),
– zapobieganie psychogennym przyczynom otyłości.
- Profilaktyka wtórna (wybrane zalecenia):
– wczesna identyfikacja dzieci z zaburzeniami odżywiania zagrożonych rozwojem otyłości (obliczanie BMI i nanoszenie wyników na siatki centylowe),
– identyfikacja czynników ryzyka rozwoju otyłości i jej powikłań (dzienniczek żywieniowy, sposoby spędzania wolnego czasu, czynniki psychogenne),
– modyfikacja stylu życia wszystkich członków rodziny (nawyki żywieniowe, aktywność fizyczna).
- Profilaktyka trzeciorzędowa:
– dzieci z rozpoznaną nadwagą/otyłością powinny być objęte kompleksową opieką zespołów terapeutycznych (lekarz, dietetyk, rehabilitant, psycholog), aby zapobiec dalszemu rozwojowi otyłości i jej konsekwencjom zdrowotnym.
Zapamiętaj!
- Przy każdej wizycie pacjenta należy określić jego masę ciała, długość/wysokość oraz BMI i nanieść uzyskane wartości na odpowiednie siatki centylowe.
- U pacjentów ze stwierdzoną nadwagą lub otyłością na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych należy jak najwcześniej rozpoznać powikłania choroby i zastosować odpowiednie działania profilaktyczne lub lecznicze.
Piśmiennictwo
Agosrini C., Braegger Ch., Decsi T. i wsp.: Role of dietary factors and food habits in the development of childhood obesity: a commentary by the ESPGEAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52(6): 662-669.
Bialkosz-Kalinowska I.: Profi laktyka otyłości u dzieci. Pediatr Dypl 2010; 14(5): 96-98.
Dobrzańska A., Ryżko J.: Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2006; 503-514.
Gawlik A., Zachorzok-Buczyńska A., Małecka-Tandera E.: Powikłania otyłości u dzieci i młodzieży. Endokrynol Otyłość 2009; 5(1): 19-27.
Kawalec W., Grenda R., Ziółkowska H.: Pediatria. PZWL, Warszawa 2013; 14: 888-891.
Litwin M.: Zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży. Pediatr Dypl 2013; 17(4): 37-43.
Mikoś M., Mikoś M., Mikoś H. i wsp.: Nadwaga i otyłość u dzieci i młodzieży. Now Lek 2010; 79(5): 397-402.
Parks E.P., Kumanyika S., Stettler N.: Jak w praktyce stosować zalecenia żywieniowe w zapobieganiu i leczeniu otyłości u dzieci? Med Prakt 2012; 1, 79: 36-44.
M. Pycińska, P. Albrecht: Otyłość u dzieci, W: P. Albrecht (red.): Gastroenterologia dziecięca. Poradnik lekarza praktyka. Lublin 2014; 28-33.
