Otyłość u dzieci

Otyłość u dzieci
Otyłość jest przewlekłą, ogólnoustrojową chorobę metaboliczną wynikającą z zaburzenia homeostazy energetycznej organizmu. Charakteryzuje się patologicznym zwiększaniem ilości tkanki tłuszczowej. Proces ten w miarę nasilania się i upływu czasu nieuchronnie prowadzi do poajawiania się patologii oraz dysfunkcji dotyczących wszystkich układów i narządów.
 
Otyłość jest przewlekłą, ogólnoustrojową chorobę metaboliczną wynikającą z zaburzenia homeostazy energetycznej organizmu. Charakteryzuje się patologicznym zwiększaniem ilości tkanki tłuszczowej. Proces ten w miarę nasilania się i upływu czasu nieuchronnie prowadzi do poajawiania się patologii oraz dysfunkcji dotyczących wszystkich układów i narządów.
 
Kryteria rozpoznawania otyłości u dzieci
Aktualnie powszechnie przyjęte i rekomendowane, m.in. przez WHO oraz IOTF (ang. International Obesity Task Force), jest posługiwanie się tzw.wskaźnikiem masy ciała – BMI (ang. body mass index), który dla populacji dzieci i młodzieży do 18 r.ż. odczytuje się z tabel lub siatek centylowych odpowiednich dla płci i wieku, opracowanych w poszczególnych krajach.
Nadwagę stwierdza się, gdy BMI mieści się w zakresie 90-97. centyla w odniesieniu do płci i wieku, a otyłość, gdy BMI jest > 97. centyla w odniesieniu do płci i wieku.
 
Postacie otyłości
Wyróżnia się dwie postacie otyłości:
- prostą (pierwotną) – stanowi 90% wszystkich przypadków otyłości i jest wynikiem długotrwałego utrzymywania się dodatniego bilansu energetycznego,
- wtórną – stanowi 10% wszystkich przypadków otyłości i jest objawem określonej jednostki chorobowej lub następstwem podawania niektórych leków.
 
Przyczyny otyłości prostej
W powstawaniu otyłości prostej odgrywają rolę czynniki genetyczne i środowiskowe zestawione w poniższej tabeli:
 
Tabela 1. Przyczyny otyłości prostej

Przyczyny genetyczne, determinujące

Przyczyny środowiskowe

Poziom łaknienia

Podstawowa przemiana materii

Osobnicza masa ciała

Spontaniczna aktywność fizyczna

Nieprawidłowe odżywianie

Mała aktywność fizyczna

Niedobór snu

Stres

 
 
Przyczyny otyłości wtórnej
W powstawaniu otyłości wtórnej odgrywają rolę czynniki zebrane w poniższej tabeli:
Tabela 2. Przyczyny otyłości wtórnej

Przyczyny genetyczne

 

Mutacja genu leptyny, mutacja receptora leptyny

Mutacja genu receptora melanokortyny

Mutacja genu proopiomelanokortyny lub genu jej konwertazy

Zespół Bardeta-Biedla

Zespół Alströma

Zespół Klinefeltera

Zespół Pradera-Williego

Zespół Downa

Zespół Turnera

Zespół Cohena

Zespół Carpentera

Achondroplazja

Hipochondroplazja

Przyczyny hormonalne

Hiperkortyzolemia

Niedoczynność tarczycy

Somatotropinowa niedoczynność przysadki

Wrodzony przerost nadnerczy

Rzekoma nadczynność przytarczyc

Uszkodzenie podwzgórza

(tzw. otyłość podwzgórzowa)

 

Guzy okolicy podwzgórzowej

Neuroinfekcje

Urazy czaszkowo-mózgowe

Zabiegi neurochirurgiczne

Radioterapia OUN

Leki

 

Glikokortykosteroidy

Estrogeny

Progesteron

Antydepresyjne

Neuroleptyki

Antyhistaminiki (zwłaszcza starej generacji) i in.

 
 
Następstwa i powikłania otyłości
Następstwa i powikłania otyłości są wielokierunkowe i mogą dotyczyć:
- zaburzeń endokrynologicznych: insulinoodporność, hiperinsulinizm, nieprawidłowa glikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy, cukrzyca typu 2, hiperandrogenizm, wczesne dojrzewanie płciowe (głównie u dziewcząt), zespół policystycznych jajników,
– zaburzeń gospodarki lipidowej: podwyższone stężenie trojglicerydów, podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego oraz obniżone stężenie frakcji HDL cholesterolu,
– układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, zwiększenie masy lewej komory serca, dysfunkcja śródbłonka, przewlekły stan zapalny, koagulopatia, choroba niedokrwienna serca i wzrost ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych w życiu dorosłym,
– wystąpienia zespołu metabolicznego (kryteria – patrz tab. 3),
– płuc: obturacyjny bezdech senny, gorsza tolerancja wysiłku fizycznego,
– nerek: szkliwienie kłębuszków nerkowych,
– układu kostno-stawowego: bóle kręgosłupa, skolioza, hiperlordoza, płaskostopie, koślawość kolan, zwiększone ryzyko złuszczenia głowy kości udowej,
– układu pokarmowego: kamica pęcherzyka żółciowego, niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby (ang. nonalcoholic fatty liver disease – NAFLD), choroba refluksowa przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease – GERD),
– zaburzeń emocjonalnych: niska samoocena, depresja, zaburzenia jedzenia, izolacja społeczna,
– zwiększonego ryzyka otyłości w wieku dorosłym.
 
Tabela 3. Kryteria IDF (ang. International Diabetes Federation) z 2007 r. dotyczące rozpoznawania zespołu metabolicznego u dzieci

Grupa

wiekowa (wiek

w latach)

Otyłość

(obwód

pasa)

 

Trójglicerydy

(mg/dl)

 

HDL

(mg/dl)

 

RR

(mmHg)

 

Glikemia na

czczo lub

cukrzyca typu 2

 

6 -9

≥ 90. centyla

 

Nie należy rozpoznawać zespołu metabolicznego. W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego kontynuacja oceny ww. parametrów

 

10 -16

≥ 90. centyla lub wartość dla dorosłych

 

 

≥ 150

< 40

≥ 130 / ≥ 85

 

≥ 100 lub jawna

cukrzyca typu 2

 

> 16

Stosować kryteria rozpoznawania dla dorosłych wg IDF z 2005 r. Obwód talii ≥ 94 cm u chłopców i 80 cm u dziewcząt + 2 z poniższych kryteriów:

  • HDL < 40 u chłopców i < 50 mg/dl u dziewcząt
  • Ciśnienie skurczowe ≥ 130 i/lub ciśnienie rozkurczowe ≥ 85 mm Hg lub leczenie hipotensyjne
  • Glikemia na czczo ≥ 100 mg/dl lub cukrzyca typu 2
 
Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u dziecka z otyłością
  • Badania podmiotowe:
- przebieg i sposób odżywiania się matki w czasie ciąży,
- sposób karmienia dziecka w okresie niemowlęcym,
- model żywienia rodziny (częstość, ilość i rodzaj spożywanych posiłków),
- ocena stylu życia rodziny (sposoby spędzania wolnego czasu przez dziecko i rodziców, rodzaj preferowanej aktywności fizycznej, identyfikacja czynników ryzyka psychogennego podłoża nadwagi/otyłości).
  • Badanie przedmiotowe:
- typ budowy i stopień otyłości,
- rozmieszczenie tkanki tłuszczowej i typ otyłości,
- postać otyłości,
- ocena objawów przedmiotowych wynikających z powikłań otyłości (rozstępy, hirsutyzm, nadmierne pocenie się, grzybica w fałdach skórnych, próchnica zębów, koślawość kolan, płaskostopie, zmiany zwyrodnieniowe, tendencja do wiotkości więzadeł i ścięgien, pseudohipogonadyzm, rzekoma ginekomastia, cechy przyspieszonego dojrzewania płciowego, nadciśnienie tętnicze, cechy przerostu lewej komory serca).
  • Badania laboratoryjne:
- profil lipidowy (cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy),
- gospodarka węglowodanowa (glikemia na czczo, u dziecka otyłego wskazana krzywa cukrowa i insulinowa po obciążeniu glukozą, obliczenie wskaźnika insulinooporności HOMA),
- wskaźnik HOMA = insulina na czczo (μU/l) x [stężenie glukozy na czczo (mg/dl)/405]; normy: ≤ 1 prawidłowy; ≥ 2 wskazuje na możliwość występowania insulinooporności; ≥ 2-3 insulinooporność bardzo prawdopodobna; ≥ 5 przeciętna wartość wskaźnika u chorych z cukrzycą typu 2,
- ASPAT, ALAT,
- TSH.
  • Inne badania pomocnicze (indywidualnie w zależności od potrzeb otyłego dziecka):
- dno oka,
- EKG,
- ABPM (ang. ambulatory blood pressure monitoring),
- USG narządów jamy brzusznej,
- badanie stawów biodrowych i kolanowych (RTG – struktura i czynność),
- polisomnografia,
- badanie psychologiczne.
  • Edukacja żywieniowa dziecka i rodziców.
  • Zwiększenie aktywności fizycznej dziecka i rodziny.
 
 
Profilaktyka otyłości
Zakres działań profilaktycznych jest bardzo szeroki i obejmuje zarówno profilaktykę pierwotną (zapobieganie), wtórną (wczesne wykrywanie zaburzeń stanu odżywienia), jak i trzeciorzędową (leczenie).
Profilaktyka pierwotna (wybrane zalecenia):
– promocja karmienia piersią co najmniej do 6. m.ż. oraz jego kontynuacja do 12. m.ż. lub dłużej,
– indywidualne określenie ilości energii dostarczanej z posiłkami w zależności od ilości wydatkowanej energii i wzrostu,
– preferowanie spożywania węglowodanów wolno przyswajalnych (produkty zbożowe pełnoziarniste),
– unikanie spożywania cukrów prostych i węglowodanów szybko przyswajalnych,
– preferowanie picia czystej wody,
– unikanie napojów słodzonych cukrem,
– spożywanie przez dzieci co najmniej 4 posiłków dziennie, w tym koniecznie śniadań,
– zachęcanie rodziny do wspólnego spożywania posiłków,
– przyrządzanie jak największej liczby posiłków samodzielnie w domu zamiast kupowania gotowych dań czy jedzenia w restauracjach,
– przygotowywanie tzw. zdrowych przekąsek zamiast bogatokalorycznych i o niskich wartościach odżywczych,
– dostosowanie objętości i kaloryczności posiłku do wieku dziecka,
– promocja aktywności fizycznej (zalecane min. 60 min zajęć ruchowych dziennie dla każdego zdrowego dziecka),
– zapobieganie psychogennym przyczynom otyłości.
  • Profilaktyka wtórna (wybrane zalecenia):
– wczesna identyfikacja dzieci z zaburzeniami odżywiania zagrożonych rozwojem otyłości (obliczanie BMI i nanoszenie wyników na siatki centylowe),
– identyfikacja czynników ryzyka rozwoju otyłości i jej powikłań (dzienniczek żywieniowy, sposoby spędzania wolnego czasu, czynniki psychogenne),
– modyfikacja stylu życia wszystkich członków rodziny (nawyki żywieniowe, aktywność fizyczna).
  • Profilaktyka trzeciorzędowa:
– dzieci z rozpoznaną nadwagą/otyłością powinny być objęte kompleksową opieką zespołów terapeutycznych (lekarz, dietetyk, rehabilitant, psycholog), aby zapobiec dalszemu rozwojowi otyłości i jej konsekwencjom zdrowotnym.
 
Zapamiętaj!
  • Przy każdej wizycie pacjenta należy określić jego masę ciała, długość/wysokość oraz BMI i nanieść uzyskane wartości na odpowiednie siatki centylowe.
  • U pacjentów ze stwierdzoną nadwagą lub otyłością na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych należy jak najwcześniej rozpoznać powikłania choroby i zastosować odpowiednie działania profilaktyczne lub lecznicze.
 
Piśmiennictwo
Agosrini C., Braegger Ch., Decsi T. i wsp.: Role of dietary factors and food habits in the development of childhood obesity: a commentary by the ESPGEAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52(6): 662-669.
Bialkosz-Kalinowska I.: Profi laktyka otyłości u dzieci. Pediatr Dypl 2010; 14(5): 96-98.
Dobrzańska A., Ryżko J.: Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2006; 503-514.
Gawlik A., Zachorzok-Buczyńska A., Małecka-Tandera E.: Powikłania otyłości u dzieci i młodzieży. Endokrynol Otyłość 2009; 5(1): 19-27.
Kawalec W., Grenda R., Ziółkowska H.: Pediatria. PZWL, Warszawa 2013; 14: 888-891.
Litwin M.: Zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży. Pediatr Dypl 2013; 17(4): 37-43.
Mikoś M., Mikoś M., Mikoś H. i wsp.: Nadwaga i otyłość u dzieci i młodzieży. Now Lek 2010; 79(5): 397-402.
Parks E.P., Kumanyika S., Stettler N.: Jak w praktyce stosować zalecenia żywieniowe w zapobieganiu i leczeniu otyłości u dzieci? Med Prakt 2012; 1, 79: 36-44.
 
M. Pycińska, P. Albrecht: Otyłość u dzieci, W: P. Albrecht (red.): Gastroenterologia dziecięca. Poradnik lekarza praktyka. Lublin 2014; 28-33.
następny artykuł