Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (American Diabetes Association) nie zaleca już stosowania żadnego szczególnego rodzaju diety u osób chorych na cukrzycę. Zamiast jednego wspólnego schematu zaleca się podejście indywidualne, uwzględniające tradycyjne, kulturowe uwarunkowania diety oraz sytuację życiową pacjentów. W początkowym okresie leczenia niektóre rodziny i pacjenci (zwłaszcza z otyłością) uznają za pomocną dietę opartą na wymiennikach dietetycznych, gdyż ułatwia to lepsze poznanie poszczególnych rodzajów składników żywieniowych. U młodych osób z cukrzycą typu 2 szczególne znaczenie ma zmniejszenie objętości posiłków oraz unikanie produktów typu fast food, zawierających dużo tłuszczów. Obecnie większość ośrodków – w celu dostosowania dawki insuliny – wykorzystuje diety oparte na obliczaniu wymienników węglowodanowych (WW).

W badaniu DCCT wykazano, że o powodzeniu kontroli glikemii (niższym odsetku HbA_1c) decydują: 1) przestrzeganie planu dietetycznego, 2) unikanie przekąsek pomiędzy posiłkami głównymi, 3) unikanie hipoglikemii, 4) szybkie obniżanie wysokiego stężenia glukozy. Dwa dodatkowe czynniki to dostosowywanie dawki insuliny do planowanego posiłku oraz stały schemat spożywanych przekąsek w godzinach wieczornych. Dzięki badaniu DCCT zostało spopularyzowane obliczanie wymienników węglowodanowych i na tej podstawie określanie dawek stosowanych insulin krótko działających (ludzkiej, H, NR lub AP), uwzględniające dodatkowo planowany wysiłek fizyczny. Jeden WW to ilość węglowodanów, jaka jest zawarta w 15 g glukozy (w Stanach Zjednoczonych) lub 10 g glukozy [w Wielkiej Brytanii (i w Polsce – przyp. tłum.)]. Powszechnie przyjętą regułą jest stosowanie 1 j. insuliny H lub NR na każde 15 g węglowodanów, należy jednak uwzględnić indywidualną odpowiedź u każdego chorego poprzez oznaczenie glikemii 2 godziny po posiłku.

 

1. Aktywność fizyczna

Regularne wykonywanie ćwiczeń aerobowych (co najmniej przez 30 minut dziennie) stanowi istotną składową leczenia cukrzycy u dzieci. Ćwiczenia fizyczne polepszają samopoczucie, zwiększają wrażliwość na insulinę, ułatwiają utrzymanie należnej masy ciała, ciśnienia tętniczego i zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie. U osób starszych dodatkowo poprawiają one krążenie obwodowe. Są szczególnie istotne w leczeniu cukrzycy typu 2 u dzieci.

Hipoglikemia może wystąpić podczas ćwiczeń fizycznych lub 2-12 godzin po ich zakończeniu (hipoglikemia opóźniona). Można jej uniknąć dzięki ścisłemu monitorowaniu glikemii przed wysiłkiem, podczas ćwiczeń i po ich zakończeniu. Niekiedy konieczne jest zmniejszenie dawki insuliny, której czas działania przypada na wysiłek fizyczny lub czas po jego zakończeniu, bądź spożycie dodatkowej przekąski. U dziecka leczonego pompą insulinową należy zmniejszyć dawkę insuliny przed wysiłkiem fizycznym oraz niekiedy zredukować dawkę insuliny bazalnej w czasie aktywności fizycznej (czasem rownież po jego zakończeniu). Ogólnie obowiązuje zasada, że większy wysiłek fizyczny wymaga większej redukcji dawki insuliny. Należy również spożyć dodatkowy lekki posiłek. Zapotrzebowanie związane z 30-minutowymi ćwiczeniami fizycznymi zwykle pokrywane jest przez 15 g glukozy. Pomocne może okazać się zastosowanie napoju zawierającego 5-10% dekstrozy (np. Gatorade) w czasie wysiłku.

1. Wsparcie psychologiczne

Leczenie stresu odgrywa znaczącą rolę w zakresie krótkoterminowym, gdyż hormony wydzielane w odpowiedzi na sytuacje stresowe prowadzą do zwiększenia glikemii. Długotrwałe utrzymywanie się niepokoju może natomiast skutkować pomijaniem wstrzyknięć insuliny oraz niestosowaniem się pacjenta do zaleceń. W sytuacji występowania opisanych problemów ważną rolę odgrywa poradnictwo zarówno dla samego pacjenta, jak i jego rodziny.

1. Domowe pomiary glikemii

Członkowie rodzin wszystkich pacjentów muszą zdobyć umiejętność monitorowania glikemii i oznaczać ją 3-4 razy dziennie, częściej u noworodków i w okresie współistnienia innych chorób. Pomiar glikemii można przeprowadzać z użyciem różnych glukometrów, a trafność oznaczeń wynosi 90% lub więcej. Docelowe wartości glikemii po upływie co najmniej 2 godzin bez przyjmowania posiłku różnią się w zależności od wieku dziecka (tab. 2).

 

Tabela 2. Docelowe wartości glikemii po upływie co najmniej 2 godzin bez spożywania posiłku^a

Wiek	Stężenie glukozy
4 lata i mniej	80-200 mg/dl (4,6-11 mmol/l)
5-11 lat	70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/l)
12 lat i więcej	70-150 mg/dl (3,9-8,3 mmol/l)

^aCo najmniej połowa pomiarów powinna być niższa niż górna granica normy w celu uzyskania docelowego odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA_1c). Również 2 godziny po posiłku wartości glikemii nie powinny przekraczać podanego dla danego zakresu wieku.

 

Wyniki pomiarów glikemii – nawet jeżeli glukometr posiada pamięć oznaczeń – powinny być zapisywane. Umożliwia to rodzinie określenie tendencji w zmianach glikemii oraz dobranie odpowiedniej dawki insuliny. W sytuacji gdy więcej niż 50% pomiarów przekracza górną granicę wartości docelowych dla wieku lub więcej niż 14% pomiarów wypada poniżej zakresu, należy zmienić dawkowanie insuliny. Niekiedy członkowie rodziny potrafią powyższe zmiany wprowadzać samodzielnie (zwłaszcza po upływie roku od rozpoznania choroby), w innych przypadkach konieczna jest pomoc pracownika ochrony zdrowia. Dziecko chore na cukrzycę powinno być poddawane kontroli lekarskiej co najmniej raz na 3 miesiące. W czasie wizyty możliwe jest wprowadzenie zmian w insulinoterapii w zależności od wieku i tempa wzrostu dziecka oraz wykrycie nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym (np. w zakresie narządu wzroku czy tarczycy). Obecnie u niektórych dzieci i nastolatków stosowany bywa ciągły pomiar glikemii za pomocą specjalnych czujników umieszczonych pod skórą, dokonujących pomiaru co 1-5 minut. Podobnie jak przy stosowaniu pomp insulinowych, ciągły pomiar glikemii wymaga dodatkowej edukacji, zwykle w specjalistycznym ośrodku diabetologicznym.

 

1. Badania laboratoryjne

Poza domową kontrolą glikemii, oznaczaniem glikemii we krwi oraz ciał ketonowych we krwi i moczu u każdego chorego należy co 3 miesiące oznaczyć hemoglobinę glikowaną HbA_1c. Odsetek HbA_1c odzwierciedla podwyższone wartości glikemii w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Zakres wartości prawidłowych różni się pomiędzy poszczególnymi laboratoriami, ale zwykle wynosi poniżej 6,2%. Docelowe wartości HbA_1c różnią się w zależności od wieku dziecka, dla wieku 12-19 lat wynoszą poniżej 7,5%, dla wieku 6-11 lat – mniej niż 8,0%, a u dzieci młodszych niż 5 lat – 7,5-8,5%. Przyjmowanie wyższych docelowych wartości HbA_1c u dzieci młodszych wiąże się z mniejszym ryzykiem hipoglikemii, która jest niebezpieczna w okresie rozwoju mózgu, i obawą przed epizodami hipoglikemii nieuświadamianymi sobie przez dzieci. Ogólnie im niższa docelowa wartość HbA_1c, tym wyższe ryzyko hipoglikemii (patrz poniżej). Z drugiej strony utrzymujący się wzrost odsetka HbA_1c o więcej niż 33% górnego zakresu wartości prawidłowych wiąże się ze zwiększeniem ryzyka poźnych powikłań w postaci nefropatii i retinopatii. W grupie pacjentów intensywnie leczonych w badaniu DCCT uzyskanie niższych wartości HbA_1c powodowało ponad 50% redukcji częstości powikłań w zakresie retinopatii, nefropatii, chorób sercowo-naczyniowych i neuropatii.

Ze względu na fakt, że miażdżyca stanowi główną przyczynę zgonu u starszych pacjentów z cukrzycą, istotne znaczenie ma pomiar cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL i HDL raz w roku. W okresie po uzyskaniu dojrzałości płciowej docelowe stężenie cholesterolu całkowitego wynosi poniżej 200 mg/dl, a cholesterolu LDL – poniżej 100 mg/dl.

Po osiągnięciu dojrzałości płciowej i po co najmniej 3 latach trwania cukrzycy należy oznaczyć wydalanie albumin z moczem (mikroalbuminuria) w dwóch oddzielnych próbkach moczu raz do roku (patrz poniżej: rozważania dotyczące przewlekłych powikłań cukrzycy). Istnieją dwie metody oznaczeń – albo poprzez zbiorkę moczu przez określony czas (np. przez noc), albo z próbki moczu porannego. W zależności od metodologii laboratorium przyjęte normy różnią się, ale zwykle wynoszą poniżej 20 μg/min (lub 30 μg albuminy na 1 mg kreatyniny w moczu porannym). U osób z cukrzycą typu 2 wydalanie albumin należy oznaczyć wkrótce po rozpoznaniu choroby, a następnie powtarzać raz do roku.

W przypadku powiększenia tarczycy (około 20% osób z cukrzycą typu 1) konieczne jest monitorowanie stężenia tyreotropiny (thyroid-stimulating hormone – TSH) raz w roku. Zmiany stężenia TSH są zwykle pierwszym objawem rozwijającego się autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, często współistniejącego z cukrzycą typu 1.

W ostatnich latach wykazano, że u dzieci z cukrzycą i ich rodzeństwa częściej występują przeciwciała przeciwendomyzjalne i przeciwko transglutaminazie tkankowej, wartościowe markery ryzyka rozwoju celiakii. Ryzyko rozwoju celiakii związane jest z haplotypem HLA-DR3 i wyższe u dzieci z cukrzycą (celiakia występuje w około 5% przypadków). Przeciwciała te powinny być oznaczone w przypadku opoźnionego rozwoju dziecka (zwłaszcza niezwiązanego ze złą kontrolą glikemii) i w razie występowania objawów ze strony przewodu pokarmowego. Przeciwciała przeciwko 21-hydroksylazie, marker zwiększonego ryzyka rozwoju choroby Addisona, obecne są u 1,3% pacjentów z cukrzycą typu 1, należy jednak pamiętać, że do rozwoju niedoczynności kory nadnerczy dochodzi tylko u jednej trzeciej osób z obecnością omawianych przeciwciał.

Ponieważ cukrzyca typu 2 nie jest chorobą autoimmunologiczną, u chorych nie występują przeciwciała przeciwwyspowe. Pomocne może okazać się oznaczenie peptydu C, które wskazuje na prawidłowe albo zwiększone wydzielanie insuliny. Obecność monogenowej postaci cukrzycy należy rozważać u nieotyłych dzieci, u których nie występuje insulinooporność, a chorobę rozpoznano przed okresem dojrzewania. Wykaz badań umożliwiających właściwą opiekę nad pacjentem chorym na cukrzycę przedstawiono w tabeli 3.

 

Tabela 3. Wykaz badań ważnych we właściwej opiece nad pacjentem z cukrzycą

Badanie	Częstość wykonywania	Wyniki
Glikemia	3-4 razy dziennie	Patrz tabela 2
Hemoglobina glikowana HbA1c	Co 3 miesiące	Patrz tekst
Mikroalbuminuria	Co roku po 3 latach trwania cukrzycy (po okresie dojrzewania)	< 20 μg/min
Badanie okulistyczne	Co roku po 3 latach trwania cukrzycy (wiek > 10 lat)	Zdjęcie dna oka
Objawy innej endokrynopatii	Ocena co najmniej raz w roku (np. powiększenie tarczycy)	Np. TSH 0,5-5,0 IU/ml
Lipidogram	Co roku	Cholesterol całkowity < 200 mg/dl, cholesterol LDL < 100 mg/dl

 

LDL (low-density lipoprotein) – lipoproteiny niskiej gęstości; TSH (thyroid-stimulating hormone) – tyreotropina.

 

American Diabetes Association: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2009; 32(Suppl 1): S13.

American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000; 23: 381 [PMID: 10868870].

Chase HP: Understanding Diabetes, 11th ed. SFI, 2006. Available from Children’s Diabetes Foundation, 777 Grant Street, Suite 302, Denver, CO 80203 for $25.00 (phone: 1-800-695-2873; free on web site: http:// www.barbaradaviscenter.org).

Chase HP: Understanding Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitors, 1st ed. SFI, 2007. Available from Children’s Diabetes Foundation, 777 Grant Street, Suite 302, Denver, CO 80203 for $15.00 (phone: 1-800-695-2873; free on web site: http://www.barbaradaviscenter.org).

Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group: Modern-day clinical course of type 1 diabetes mellitus aft er 30 years’ duration. Arch Intern Med 2009; 169(14): 1307.

Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393 [PMID: 11832527].

Glaser N et al: Correlation of clinical and biochemical fi ndings with diabetic ketoacidosis-related cerebral edema in children using magnetic resonance diff usion-weighted imaging. J Pediatr 2008 Oct; 153(4): 541–546 [PMID: 18589447].

Scrimgeour L et al: Improved glycemic control aft er long-term insulin pump use in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2007; 9(5): 421.

 

H.P. Chase, G.S. Eisenbarth: Cukrzyca. Podstawy diagnostyki i typowe objawy. [W:] W.W. Hay Jr, M.J. Levin, J.M. Sondheimer i wsp.: Pediatria. Diagnostyka i leczenie. Wyd. I polskie pod red. T. Jackowskiej, vol. 2, Lublin 2014, 1008-1015.