Nadciśnienie u dzieci ma zwykle pochodzenie nerkowe. Jest uznawane za powikłanie rozpoznanej choroby miąższu nerek, ale może być rozpoznane podczas rutynowego badania fizykalnego skądinąd zdrowego dziecka. Zrozumienie roli gospodarki płynowej i elektrolitowej oraz nadreaktywności układu renina-angiotensyna przyczyniło się w dużym stopniu do ustalenia właściwych sposobów leczenia objawowego; niemniej jednak, patomechanizm nie wszystkich form nadciśnienia tętniczego może być wyjaśniony za pomocą tych dwóch mechanizmów.

Przyczyny nadciśnienia tętniczego nerek w okresie noworodkowym obejmują: 1) wady wrodzone nerek lub unaczynienia nerek, 2) niedrożność dróg moczowych, 3) zakrzepicę żylną nerki lub nerek oraz 4) przeciążenie objętościowe płynami. Niektóre przypadki paradoksalnego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi odnotowano w trakcie przewlekłego stosowania leków moczopędnych, tak jak w dysplazji oskrzelowo-płucnej. Niemowlęta z nadciśnieniem tętniczym powinny być diagnozowane pod kątem patologii nerek, naczyniowej i patologii w obrębie aortalnych (np. zakrzepica, neurofibromatoza, koarktacja), jak również pewnych zaburzeń endokrynologicznych, w tym pheochromocytoma i hiperaldosteronizmu posteroidowego.

 

Uznaje się, że dziecko ma prawidłowe ciśnienie tętnicze, jeżeli średnia odnotowanych pomiarów skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi jest niższa niż 90. percentyl dla wieku i płci. W okresie noworodkowym 90. percentyl odpowiada w przybliżeniu wartościom 85-90/55-65 mm Hg dla obu płci. W 1. roku życia dopuszczalnymi wartościami są 90-100/60-67 mm Hg. Powolny wzrost wartości ciśnienia tętniczego następuje wraz ze wzrostem i rozwojem organizmu, stopniowo osiągając zakres dla młodych osób dorosłych 100-120/65-75 mm Hg. Dokładny pomiar ciśnienia krwi wymaga poprawnego rozmiaru mankietu i właściwego aparatu. Mankiet powinien być na tyle szeroki, aby objąć 2/3 górne długości ramienia i powinien otaczać ramię całkowicie bez nakładania się na siebie nadmuchiwanego pęcherza. Należy pamiętać o tym, że przestraszone dziecko może mieć podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, ale nieprawidłowych odczytów nie należy zbyt pochopnie przypisywać tej przyczynie. W interpretacji pomocny może być powtórny pomiar już po uspokojeniu dziecka.

Rutynowe badania laboratoryjne to morfologia krwi, analiza moczu i posiew moczu. Radiografia i ultrasonografia są stosowane do badania anatomii dróg moczowych, przepływu krwi przez nerki i ich czynności. Biopsja nerki (która rzadko wykazuje przyczynę nadciśnienia tętniczego, chyba że występują objawy kliniczne choroby nerek) powinna być przeprowadzona u chorego z nadciśnieniem tętniczym z zachowaniem szczególnej ostrożności i po normalizacji jego wartości za pomocą leków.

1. Sytuacje kryzysowe – przełomy nadciśnienia tętniczego

Sytuacja kryzysowa występuje, gdy w przebiegu nadciśnienia tętniczego pojawiają się objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak obrzęk tarczy nerwu wzrokowego lub encefalopatia. Krwawienia do siatkówki lub wysięk wskazują potrzebę szybkiej i skutecznej kontroli ciśnienia tętniczego krwi. U dzieci rzadko spotykamy ciężkie uszkodzenia narządowe wtórne do nadciśnienia tętniczego. Leczenie zależy od objawów klinicznych. Podstawowymi lekami nadciśnieniowymi są: 1) leki moczopędne, 2) α- i β-adrenergiczne blokery, 3) inhibitory konwertazy angiotensyny, 4) blokery kanału wapniowego i 5) leki rozszerzające naczynia krwionośne.

Niezależnie od metody kontroli zaostrzenia nadciśnienia tętniczego, leki stosowane jako podstawa kontroli jego wartości powinny być utrzymane tak, aby obserwowane w warunkach normalnych wartości ciśnienie krwi mogły być zachowane po wycofaniu się zaostrzenia (tab. 1). Nagłe skoki ciśnienia krwi, nieprzekraczające 95. percentyla dla wieku, mogą być leczone przez podanie doustnych leków przeciwnadciśnieniowych, z zamiarem normalizacji wartości ciśnienia na przestrzeni 48 godzin.

1. Nifedypina podjęzykowa. Jest to szybko działający bloker kanału wapniowego, który w odpowiednich dawkach nie powinien powodować niedociśnienia. Płyn z 10 mg kapsułki powinien być pobrany do strzykawki i starannie wymieszany. Dokładna dawka dla dzieci, które ważą mniej niż 10-30 kg jest trudna do ustalenia, ale 5 mg jest bezpieczną dawką wstępną. Ponieważ leczenie stosowane jest w sytuacji wzrostu ciśnienia tętniczego, mało prawdopodobne jest, by osiągnięty efekt był większy niż pożądany. Starsze dzieci ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym wymagają 10 mg. W takich przypadkach kapsułka może być po prostu przebita, a lek wyciskany pod język pacjenta.
2. Hydralazyna dożylna. Jest to niekiedy skuteczny środek rozszerzający naczynia krwionośne. Dawkowanie różni się w zależności od natężenia nadciśnienia i powinno rozpoczynać się na poziomie około 0,15 mg/kg.

 

1. Nitroprusydek sodu. Jest to stosowany w intensywnej opiece medycznej silny środek rozszerzający naczynia krwionośne, który jest bardzo skuteczny w redukcji znacznie podwyższonych wartości ciśnienia krwi. Podanie dożylne 0,5-10 mg/kg/min spowoduje zmniejszenie ciśnienia krwi w ciągu kilku sekund; efekt należy uważnie monitorować. W rezultacie metabolizowania się leku powstaje tiocyjanian; tym samym, przy przedłużonym stosowaniu, poziomy tiocyjanianu muszą być monitorowane, szczególnie w niewydolności nerek.
2. Furosemid. Diuretyk ten podawany dożylnie w dawce 1-5 mg/kg zmniejsza objętość krwi i zwiększa skuteczność innych leków przecinadciśnieniowych.

 

Tabela 1. Leki przeciwnadciśnieniowe w leczeniu nagłych przypadków

Nazwa leku	Dawka doustna	Główne działania niepożądanea
Nifedypina	0,25-0,5 mg/ kg s.l.	Uderzenia gorąca, tachykardia
Labetalol	1-3 mg/kg/godz. i.v.	Wtórny do aktywności beta-blokowania
Nitroprusydek sodu	0,5-10 mg/kg/min i.v. kroplówka	Toksyczność cyjanku, retencja sodu i wody
Furosemid	1-5 mg/kg i.v.	Wtórny do hipowolemii, hipokaliemia
Diazoksyd	2-10 mg/kg i.v. bolus	Hiperglikemia, hiperurykemia, retencja  sodu i wody
Hydralazyna	0,1-0,2 mg/kg i.v.	Retencja sodu i wody, tachykardia, uderzenia gorąca

^a Dużo więcej działań niepożądanych niż wymienione zostało zgłoszonych.

i.v. – dożylnie; s.l. – podjęzykowo

 

1.  Utrwalone nadciśnienie tętnicze

Dostępnych jest kilka możliwości (tab. 2). Pojedynczy lek, taki jak beta-bloker (chyba że istnieją przeciwwskazania do jego zastosowania, np. spastycznych chorobach oskrzeli), może być wystarczający w leczeniu łagodnych objawów nadciśnienia tętniczego. Leki moczopędne są przydatne w leczeniu niewydolności nerek, ale należy uwzględnić działania uboczne tych preparatów w postaci wtórnych zaburzeń elektrolitowych. Monoterapia lekiem z grupy inhibitorów konwertazy jest przydatna, zwłaszcza że większość nadciśnienia tętniczego u dzieci jest pochodzenia nerkowego. Blokery kanału wapniowego są z powodzeniem stosowane coraz częściej i dobrze tolerowane przez dzieci. Zastosowanie leku rozszerzającego naczynia krwionośne o działaniu przeciwnadciśnieniowym wymaga jednoczesnego podawania diuretyku, tak by przeciwdziałać zatrzymaniu sodu i retencji płynów przez nerki oraz beta-blokera, by zapobiec tachykardii wyrównawczej. Minoksydyl, uznawany za najsilniejszy z podawanych doustnie leków rozszerzających naczynia krwionośne, może być bardzo skuteczny w leczeniu ciężkiego, utrwalonego nadciśnienia tętniczego, ale jego efekt jest w dużym stopniu redukowany przez inne opisane wyżej mechanizmy. Istotnym skutkiem ubocznym podawania tego leku jest hirsutyzm. Chlorowodorek hydralazyny jest nadal najczęściej stosowanym w pediatrii lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne – ale znowu konieczność zastosowania dwóch dodatkowych leków dla osiągnięcia maksymalnych korzyści terapeutycznych ogranicza jego zastosowania w sytuacjach ciężkich i powoduje konieczność podawania trzech lub czterech leków. W tej sytuacji należy raczej zasięgnąć porady nefrologa dziecięcego.

 

Tabela 2. Leki przeciwnadciśnieniowe w leczeniu ambulatoryjnym 

Nazwa leku	Dawka doustna	Główne działania niepożądanea
Hydrochlorotiazyd	2-4 mg/kg/24 godz. jako pojedyncza dawka lub w 2 podzielonych dawkach	Utrata potasu, hiperurykemia
Furosemid	1-5 mg/kg dla dawki, 2-3 dawki dziennie	Utrata potasu i objętości
Hydralazyna	0,75 mg/kg/24 godz. w 4-6 podzielonych dawkach	Toczeń rumieniowaty, tachykardia, ból głowy
Amlodypina	0,2-0,5 mg/kg/d w 2 podzielonych dawkach	Zmęczenie, ból głowy, uderzenia gorąca na twarzy
Propranolol	0,2-5 mg/kg dla dawki, 2-3 dawki dziennie	Omdlenie, niewydolność serca, hipoglikemia
Minoksydyl	0,15 mg/kg dla dawki, 2-3 dawki dziennie płynów	Tachykardia, angina, zatrzymanie płynów, hirsutyzm
Kaptopryl	0,3-2 mg/kg dla dawki, 2-3 dawki dziennie	Wysypka, hiperkaliemia, glomerulopatia
Enalapryl	0,2-0,5 mg/kg/d w 2 podzielonych dawkach	Białkomocz, kaszel, hiperkaliemia
Nifedypina	0,5-1 mg/kg/d, 3 dawki dziennie	Uderzenia gorąca, tachykardia
Werapamil	3-7 mg/kg/d, w 2 lub 3 podzielonych dawkach	Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

^a Dużo więcej działań niepożądanych niż wymienione zostało zgłoszonych.

AV (atrioventricular) – przedsionkowo-komorowy.

 

Flynn J.T.: Hypertension in the young: Epidemiology, sequelae and therapy.Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 370 [PMID: 18996836].

Hogg R.J. et al: A multicenter study of the pharmacokinetics of lisinopril in pediatric patients with hypertension. Pediatr Nephrol 2007; 22: 695 [PMID: 17216247].

Gary M. Lum, Nerki i drogi moczowe. [W:] William W., Hay Jr, Myron J. Levin, Judith M. Sondheimer, Robin R. Deterding: Pediatria. Diagnostyka i leczenie. Jackowska T. (red.), wyd. polskie, t. II, Lublin 2011; 710-712.