Prof. Mieczysław Litwin. Fot. PAP

Nadciśnienie tętnicze ma niemal 10 proc. maturzystów, w tym nawet do 16 proc. chłopców! Nie brzmi to dobrze.

Chodzi o populację w wieku 16-18 lat, a dla tej grupy stosujemy dokładnie taką samą definicję rozpoznania nadciśnienia, jak u dorosłych, czyli dość wysoką granicę 140/90 mm/Hg. W tej populacji oczekujemy 10-procentowej częstości występowania nadciśnienia tętniczego – nie jest to mój prywatny szacunek, tylko dane z epidemiologicznych badań warszawskich maturzystów. Częściej nadciśnienie występuje u chłopców niż dziewcząt, czyli dokładnie tak samo jak u młodych dorosłych. Podobne dane mamy z ośrodków pozawarszawskich, np. z Gniewkowa. Także u nastolatków w wieku 13-15 lat podwyższone ciśnienie tętnicze, wymagające dalszej diagnostyki, występuje z podobną częstością – do 12 proc. 

Te dzieci wymagają wstępnej diagnostyki. U wielu z nich będziemy mogli wykluczyć to rozpoznanie, diagnozując tzw. nadciśnienie białego fartucha, ale trzeba zrobić ten pierwszy krok. (Część osób reaguje na badanie stresem, który podwyższa ciśnienie w momencie pomiaru; nie ma wówczas mowy o faktycznym nadciśnieniu, a lekarze takie podwyższone ciśnienie nazywają właśnie „nadciśnieniem białego fartucha – przyp. red.). Natomiast jeśli rozpoznanie nadciśnienia potwierdzi się, trzeba diagnozować dalej, by znaleźć przyczynę i zaproponować konkretne postępowanie. Jeśli nie – należy obserwować i po prostu pamiętać o mierzeniu ciśnienia u tego młodego człowieka przy każdej wizycie u lekarza.   

 

Nie chodzi o to, aby te 10 proc. populacji kierować od razu do hipertensjologa. W większości przypadków wystarczy diagnostyka prowadzona przez pediatrę. Raczej chodzi o te, u których potwierdzimy nadciśnienie (a będzie to zmniejszająca się liczba) i szczególnie o dzieci młodsze, u których dominuje tzw. nadciśniene wtórne (czyli takie, które pojawia się w efekcie innej choroby, np. schorzeń nerek czy zaburzeń hormonalnych - przyp. red.). W zależności od wieku i od tego, co tam na tych pierwszych etapach stwierdzimy, należy rozpocząć mniej lub bardziej zaawansowaną diagnostykę.

Ale nie jest to nic niespodziewanego, ponieważ w grupie młodych dorosłych, czyli w segmencie 20-30 lat częstość nadciśnienia tętniczego wynosi 10-15 proc. A przecież nie ma skokowego występowania nadciśnienia, skądś te liczby się biorą. To jest biologia – taka jest oczekiwana i potwierdzona w badaniach epidemiologicznych częstość występowania nadciśnienia, która stopniowo wzrasta z wiekiem i odpowiada temu, co obserwujemy w badaniach u dorosłych. 

Problem z punktu widzenia zdrowia publicznego zaczyna się w okresie tzw. skoku pokwitaniowego, czyli w Polsce – u chłopców w 14 r.ż. Wtedy ciśnienie wzrasta fizjologicznie i jest to ten moment, kiedy ujawnia się ta najczęstsza postać nadciśnienia, czyli nadciśnienie tętnicze pierwotne. Zawsze jednak należy najpierw wykluczyć u nich nadciśnienie wtórne.

W młodszych grupach wiekowych nadciśnienie tętnicze występuje rzadziej, od promilowych wartości w okresie noworodkowym i niemowlęcym, do ok. 2 proc. w całej populacji przedpokwitaniowej. Ale tu dominują wtórne przyczyny i problem polega na tym, że w tym przypadku konieczna jest  diagnostyka wysokospecjalistyczna. Większość przypadków nadciśnienia wtórnego to  nadciśnienie nerkopodobne, czyli będące pokłosiem chorób nerek. Dodatkowo ciężkie postaci nadciśnienia wtórnego są również spowodowane chorobami tętnic nerkowych, aorty i rzadziej schorzeniami endokrynologicznymi (m.in. guzy chromochłonne, przyzwojaki, czy guzy nadnerczy), które wymagają dość żmudnej, wysokospecjalistycznej diagnostyki. To stosunkowo rzadkie choroby, ale ponieważ mają różne postaci, w ośrodkach specjalistycznych tych chorych jest stosunkowo dużo. Ich zdiagnozowanie wymaga specjalistycznej wiedzy.

Np. zwężenia tętnic nerkowych, często współistniejące ze zwężeniami tętnic  ośrodkowego układu nerwowego czy tętnic trzewnych, spowodowane są w tym wieku głównie dysplazją włóknisto-mięśniową, tajemniczą chorobą, której tło jest dopiero w ostatnich latach wyjaśniane.  Z kolei nadciśnienie nerkopochodne najczęściej jest spowodowane wrodzonymi schorzeniami nerek lub jako powikłanie nabytych schorzeń nerek, np. kłębuszkowych zapaleń nerek. 

Odrębnym zagadnieniem są przypadki nadciśnienia tętniczego u dzieci z innymi schorzeniami, np. u których stosowane są glikokortykosteroidy i u których nadciśnienie jest powikłaniem leczenia. 

Natomiast nadciśnienie pierwotne - główna przyczyna nadciśnienia u dorosłych i nastolatków – jest związane z tym, co nazywamy stylem życia i otyłością. I chociaż genetyka ma znaczenie, to co najmniej równie ważne jest „dziedziczenie” zachowań i trybu życia.

Muszę jednak zaznaczyć, że nie chodzi o otyłość definiowaną jako wskaźnik masy ciała, ale o otyłość trzewną. Ten rodzaj otyłości występuje również u dzieci, które mają prawidłowe wskaźniki masy ciała, ale zaburzony skład ciała, czyli więcej tkanki tłuszczowej w stosunku do tkanki mięśniowej. Takie sytuacje rozpoznajemy przede wszystkim u dzieci w wieku szkolnym, ale muszę przyznać, że coraz częściej zdarzają się także w drugim-trzecim roku życia jako efekt przekarmienia. Warto wiedzieć, że dzieci z nadciśnieniem pierwotnym wcale nie muszą od razu być leczone farmakologicznie.

Podstawowym postępowaniem jest leczenie niefarmakologiczne, czyli wprowadzenie zajęć ruchowych i modyfikacja diety. Czasem, spotkania z dietetykiem. A dawka leku, jakim jest wysiłek fizyczny, jest nawet ustalona. Te działania u dzieci są o wiele skuteczniejsze niż u dorosłych i naprawdę można osiągnąć u nich zadowalające efekty bez wprowadzania leków.

Leczenie farmakologiczne wprowadzamy, obok aktywności fizycznej, u dzieci z nadciśnieniem pierwotnym, które mają bardziej zaawansowane nadciśnienie lub już rozwinięte uszkodzenie narządowe, np. w postaci przerostu lewej komory serca lub uszkodzenia tętnic. Wysiłek fizyczny nadal jednak pozostaje podstawową formą leczenia. 

 

Szczególną grupą są dzieci urodzone przedwcześnie, czyli te które urodziły się do 36. tygodnia ciąży. Szczególne ryzyko dotyczy tych urodzonych do 33. tygodnia ciąży, których rodzi się w Polsce 3 tys. rocznie. Im wcześniej dziecko się urodzi, tym ma większe ryzyko rozwoju wielu schorzeń, w tym nadciśnienia tętniczego i przewlekłej choroby nerek. Wraz z Polskim Towarzystwem Neonatologicznymi, Polskim Towarzystwem Pediatrycznym, oraz niezależnie z Polskim Towarzystwem Nadciśnienia Tętniczego udało nam się osiągnąć w ostatnich latach bardzo ważną rzecz – ustalić zasady rutynowego postępowania z wcześniakami, które pozwoli wcześnie wykryć chorobę sercowo-naczyniową, w tym nadciśnienie tętnicze i choroby nerek, które są ze sobą powiązane. 

Jedynie pomiar ciśnienia. Ale musimy zdawać sobie sprawę z tego, komu i kiedy należy mierzyć ciśnienie, aby nie zrobić krzywdy. 

Nie dosłownie. Ale trzeba mieć świadomość, że wiele dzieci demonstruje efekt białego fartucha – czyli na widok lekarza rośnie im ciśnienie, zakłamując tym samym prawdziwy stan, przez co zostanie poddane wielu niepotrzebnym procedurom. Dlatego na przykład nie ma sensu wprowadzania przesiewowego programu związanego z nadciśnieniem u najmłodszych dzieci bez czynników ryzyka.

Bo wycofać się z takiego rozpoznania jest bardzo trudno – najpierw trzeba wykluczyć wszystkie przyczyny nadciśnienia. Czasem wymaga to badań inwazyjnych.  W ostatnich latach udało się „ucywilizować” skrining nadciśnienia tętniczego i zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia powinien być on prowadzony u dotychczas zdrowych dzieci dopiero od 3. r.ż., a nie jak jeszcze niedawno od 12. m.ż. Nie nadążają za tym natomiast warunki kontraktowania usług przez NFZ, który wymaga pomiarów ciśnienia u dzieci młodszych.

Wyjątkiem są oczywiście te dzieci, które mają dodatkowe obciążenia, u których ciśnienie badamy nawet w okresie noworodkowym. 

U zdrowej populacji od 3. r.ż. podczas każdej wizyty lekarskiej, przynajmniej raz do roku i w ściśle określonych warunkach, czyli w spokoju i odpowiednim, dopasowanym do wieku mankietem i aparatem. Jeśli mamy dziecko z grupy podwyższonego ryzyka czyli: wcześniaka, dziecko, które urodziło się z jakąś chorobą wrodzoną, z chorobą, która wiąże się z ryzykiem podwyższonego ciśnienia, jak np. choroby nowotworowe, po przeszczepie szpiku, a także u wszystkich dzieci na oddziałach intensywnej opieki medycznej – mierzymy ciśnienie bez względu na wiek i jest to dokładnie opisane w zaleceniach.

Jeśli nie wynika ono z konkretnej choroby, mamy na to wpływ! Prowadząc zdrowy styl życia możemy albo uniknąć nadciśnienia, albo przynajmniej opóźnić jego rozwój. Podstawowym czynnikiem odpowiedzialnym za występowanie  nadciśnienia pierwotnego jest bowiem otyłość, zaburzenia składu ciała, mała aktywność fizyczna.

I jak już wspomniałem, tu nie chodzi tylko o nadmiar kilogramów – rodzic może tego nawet nie zauważyć, bo masa ciała jego dziecka może być prawidłowa, ale są zaburzenia metaboliczne, które odpowiadają tzw. zespołowi metabolicznemu. To stan współwystępowania u pacjenta czynników ryzyka, związanych z chorobami sercowo-naczyniowymi i cukrzycą. Należą do nich m.in. oporność na insulinę, otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze,  nieprawidłowe stężenie cholesterolu, nieprawidłowe stężenie trójglicerydów i podwyższenie stężenia kwasu moczowego.

Podstawowym objawem jest zwiększenie obwodu talii, co w praktyce sprowadza się zniesienia tego, co nazywamy  wcięciem w talii. Zespół metaboliczny jest podłożem zaburzeń endokrynnych towarzyszących nadciśnieniu pierwotnemu i rozpoznajemy go u 20 proc. nastolatków z nadciśnieniem pierwotnym. W porównaniu, w całej populacji ogólnej dotyczy on ok. 2 proc. młodzieży. I to ten cały zespół zaburzeń metabolicznych, hormonalnych i aktywacji współczulnego układu nerwowego, generuje wzrost ciśnienia tętniczego.
Przez lata nadciśnienie tętnicze było leczone przez kardiologów, do których trafiali pacjenci z już ciężkimi powikłaniami w postaci uszkodzenia tętnic i serca. Jawne klinicznie uszkodzenie tętnic i serca przychodzi później – w przypadku nadciśnienia pierwotnego dopiero w wieku dorosłym, na ogół po 4. dekadzie życia. My rozpoznajemy te powikłania jeszcze na etapie choroby, która nie powoduje żadnych objawów klinicznych, a wczesne etapy uszkodzenia tętnic i serca są jeszcze w dużej części odwracalne.

Wyraźny skok rozpoznawania nadciśnienia tętniczego pierwotnego mieliśmy dwie dekady temu – wtedy rzeczywiście zauważyliśmy w naszej poradni napływ młodocianych pacjentów z nadciśnieniem. Wydaje się, że na razie ten problem się ustabilizował, a wiąże się to ściśle ze zmianą stylu życia, który w ostatnich latach bardzo się zmienił.

Nie oznacza to jednak, że nie ma problemu – naszą bolączką jest fakt, że większość dzieci z nadciśnieniem pierwotnym, które są do nas kierowane, dostaje złe leczenie, które co prawda obniża ciśnienie, ale jednocześnie – paradoksalnie – nasila zaburzenia metaboliczne. Czyli nie likwiduje problemu, tylko oszukuje nas. Bo sztuką jest tak dobrać leczenie, aby nie tylko obniżyć ciśnienie, ale również zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe, to znaczy nie indukować zaburzeń metabolicznych wynikających z leczenia i nasilać te które są jednym z elementów choroby, ale je leczyć.

Z braku wiedzy i możliwości kształcenia. O nadciśnieniu u dzieci niewiele można się nauczyć ani podczas specjalizacji z pediatrii, z kardiologii dziecięcej ani medycyny rodzinnej.

 

Edukacja. Ta wyniesiona ze szkoły. W przypadku nadciśnienia pierwotnego – że bardzo szkodliwy jest brak ruchu. Także ten wynikający z niezrozumienia tematu – wiele dzieci z wysokim ciśnieniem dostaje zwolnienia z WF wystawiane przez lekarzy. A to błąd, bo ruch jest lekarstwem na nadciśnienie. My wysyłamy pacjentów na boisko i dajemy poradę dietetyczną. Nie zawsze łatwo przychodzi mi wytłumaczenie, że nic im się nie stanie, jeśli wrócą  do sportu. Ale na ogół się udaje i jest to bardzo skuteczne działanie – ciśnienie tętnicze normuje się, cofa się przerost lewej komory, normalizują się zaburzenia metaboliczne.

Jesteśmy skuteczniejsi niż interniści, którzy leczą 30-40-latków. Bardzo często to w ogóle kwestia określonego stylu życia: spędzania zbyt dużo czasu przed komputerem, właśnie kosztem aktywności fizycznej, ale też złego odżywiania, podpalania papierosów. Liczy się także status socjoekonomiczny – mamy dane, również z polskich badan epidemiologicznych, że istnieje ścisła zależność pomiędzy wykształceniem rodziców, przede wszystkim matki, a nadciśnieniem.

Jest też oddzielna grupa – bardzo pilnych uczniów, którym wzrasta ciśnienie, kiedy osiągają średnią 5,6 i zbliżają się do 6,0 – część z nich naprawdę ma wtedy zbyt wysokie ciśnienie tętnicze, które normalizuje się, gdy sobie odpuszczą i obniżą średnią poniżej 5,5.

To pokazuje, jak wiele czynników ma na nas wpływ i że czasem wystarczy zmodyfikować nieco swoje życie, i zacząć po prostu dobrze żyć, aby pozbyć się poważnych problemów.