Niemowlę 52-dniowe zostało skierowane przez pediatrę do Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej z powodu utrzymującego się od miesiąca bolesnego obrzęku z towarzyszącym ropniem zlokalizowanym w odcinku przednim żuchwy. Dziecko urodziło się w 32. tygodniu ciąży. Jego waga urodzeniowa wynosiła 1,5 kg. Noworodek przebywał przez 10 dni na oddziale intensywnej opieki medycznej. W 11. dobie życia, podczas pobytu w szpitalu, usunięto ząb wrodzony. Z informacji uzyskanych od rodziców wynikało, że dzień po ekstrakcji pojawiły się trudności w przyjmowaniu pokarmu, okresowo występowała gorączka, a w miejscu usuniętego zęba obserwowano wydzielinę ropną. Leczenie objawowe przyniosło jedynie krótkotrwały efekt.

W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono w odcinku przednim żuchwy ropień wielkości 2 x 2 mm. Diagnozując jednostkę chorobową, wysunięto podejrzenie zapalenia zębodołu lub zapalenia kości i szpiku kostnego. Zaordynowano amoksycylinę (3 x 125 mg na dobę) i metronidazol (3 x 100 mg na dobę). Zlecono badanie krwi, posiew i tomografię komputerową. Pacjenta umówiono na następny dzień. Po dobie stan niemowlęcia się pogorszył.

Tomografia komputerowa wykazała znaczną destrukcję kości żuchwy w odcinku przednim. Obraz radiologiczny nie sugerował złamania żuchwy. Stwierdzono podwyższone wartości OB i białka C-reaktywnego (CRP). Z krwi i wydzieliny ropnej wyhodowano Staphylococcus aureus. Na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano ostatecznie przewlekłe ropne zapalenie kości i szpiku kostnego żuchwy. Podjęto decyzję o hospitalizacji dziecka i wdrożeniu wankomycyny (15 mg/kg/dobę). Antybiotyk podawano dożylnie. Po 24 godzinach pojawiła się przetoka na dolnym brzegu żuchwy oraz doszło do zaburzeń oddychania. Pozytywny wynik leczenia uzyskano po 3 tygodniach antybiotykoterapii. Dożylne podawanie wankomycyny kontynuowano przez kolejny tydzień, a w ciągu następnego tygodnia dziecko przyjmowało wankomycynę doustnie. Rodziców poinformowano o konieczności zgłaszania się na wizyty kontrolne raz na 3 miesiące. Uprzedzono o możliwości wystąpienia deformacji twarzy.

Choć w okresie niemowlęcym istnieje zwiększona podatność na zapalenie kości i szpiku kostnego, to w dostępnej literaturze nie opisano jak dotąd przypadku osteomyelitis w następstwie usunięcia zęba wrodzonego. Przyczyną osteomyelitis u niemowlęcia są drobnoustroje, które dostają się do kości przez układ krwionośny (hematogenne zapalenie kości i szpiku kostnego) lub bezpośrednio, np. w wyniku przerwania ciągłości tkanek wskutek urazu. Aby doszło do zapalenia, nie wystarczą jednak pojedyncze bakterie. Wiele zależy od stopnia uszkodzenia tkanek czy podatności pacjenta. Początkowo objawy kliniczne są nietypowe i najczęściej słabo nasilone. Zazwyczaj są to skoki temperatury lub zaburzenia ze strony układu pokarmowego. W piśmiennictwie opisywano także m.in. drgawki i nasiloną anoreksję. Z czasem objawy stają się jednak bardziej charakterystyczne i są to: obrzęk, zaczerwienienie i upośledzenie funkcji. W prezentowanym przypadku zastosowano empirycznie antybiotyk, gdyż początkowo objawy nie były charakterystyczne dla zapalenia kości.

Rozpoznanie choroby w początkowej fazie jest dość trudne. RTG jest mało przydatne, gdyż destrukcja kości staje się widoczna na zdjęciu rentgenowskim dopiero po około 7-14 dniach. W opisywanym przypadku zastosowano tomografię komputerową, która wydaje się bardziej przydatna niż zwykłe zdjęcie rentgenowskie, ponieważ pozwala określić wielkość zmiany zapalnej. Inną metodą diagnostyczną jest badanie z użyciem ultradźwięków, dzięki któremu można rozpoznać uszkodzenie kości zdecydowanie wcześniej niż w przypadku RTG, bądź rezonans magnetyczny, który umożliwia wykrycie zmiany po 3-5 dniach. Natomiast mało miarodajne okazują się badania laboratoryjne, takie jak OB czy ocena poziomu białka C-reaktywnego, chociaż jeżeli choroba się rozwinie, pozwalają monitorować skuteczność zastosowanego leczenia. Posiew na obecność bakterii we krwi jest badaniem stosowanym powszechnie, niekiedy jednak nie udaje się wyhodować drobnoustrojów, chyba że do zapalenia kości i szpiku kostnego doszło drogą naczyń krwionośnych (zapalenie hematogenne). Natomiast gdy obecna jest wydzielina ropna, należy zawsze podjąć próbę wyhodowania z niej drobnoustrojów. Osteomyelitis powinno się różnicować z mięsakiem Ewinga, histiocytozą komórek Langerhansa, przerzutami do kości i przewlekłym nawracającym wieloogniskowym zapaleniem kości i szpiku.

Po potwierdzeniu rozpoznania należy wdrożyć antybiotykoterapię. U niemowląt drobnoustrojem najczęściej wywołującym zapalenie kości i szpiku kostnego są bakterie z gatunku Staphylococcus. W przypadku tych drobnoustrojów, u noworodków i niemowląt zagrożonych zakażeniem szpitalnym zaleca się wankomycynę zamiast amoksycyliny. Antybiotyk podaje się dożylnie przez 2 do 3 tygodni, a następnie doustnie. Zbyt późne wdrożenie antybiotykoterapii w sytuacji zakażenia opornym na metycylinę gronkowcem złocistym (methicillin-resistant S. aureus, MRSA) zwiększa ryzyko powikłań, takich jak złamania patologiczne czy choroby stawu skroniowo-żuchwowego; w przypadku powikłań ogólnoustrojowych może dojść nawet do zgonu. W prezentowanym przypadku proces patologiczny toczył się stosunkowo długo bez odpowiedniego leczenia. Późne wdrożenie antybiotykoterapii spowodowało brak odpowiedzi na pierwotnie zastosowany lek, wobec czego zastosowano terapię bardziej agresywną, uzyskując poprawę.

Zapalenie kości i szpiku kostnego u noworodków jest stosunkowo rzadką jednostką chorobową, która stanowi dla lekarza wyzwanie diagnostyczne i lecznicze. Jeśli u noworodka stwierdza się sepsę, należy rozważyć osteomyelitis jako pierwotną przyczynę. Ponieważ nie ma pojedynczego testu, który wykluczyłby lub potwierdził zapalenie kości, w diagnostyce i planowaniu leczenia należy wziąć pod uwagę zarówno historię choroby, jak i wyniki badania fizykalnego oraz badań dodatkowych – obrazowych i mikrobiologicznych.

Oprac. dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Przedruk z: Magazyn Stomatologiczny 2018, nr 9.