Karmienie jest jedną z podstawowych interakcji pomiędzy dzieckiem i rodzicem/opiekunem. W 1. roku życia, ale również i później, stanowi najważniejszą formę kontaktu, który w momencie pojawienia się problemów związanych z karmieniem zostaje zaburzony [1]. Jeśli stan taki trwa przez dłuższy czas, stwarza ryzyko utrwalenia nieprawidłowych zwyczajów żywieniowych, skutkujących zaburzeniem stanu odżywienia oraz problemów wychowawczych, które mogą pogłębiać się w późniejszych latach [2].
Zaburzenia karmienia (feeding disorders) odnoszą się do sytuacji, kiedy niemowlę lub małe dziecko odmawia przyjmowania pokarmu i/lub spożywa ilości nieadekwatne do potrzeb stosownych dla wieku, jest niezdolne do jedzenia lub ma trudności w jedzeniu. Powyższe problemy mogą wynikać z zaburzeń o podłożu psychologicznym i/lub wskazywać na przyczynę organiczną i dotyczą niemowląt oraz małych dzieci do 6. r.ż. [3, 4].
Zgodnie z najnowszą nomenklaturą opracowaną przez Kerznera i wsp. [5] termin „zaburzenia karmienia” należy stosować w przypadku pacjentów z najcięższymi zaburzeniami skutkującymi poważnymi następstwami zdrowotnymi, nieprawidłowym stanem odżywienia czy problemami emocjonalnymi. Wprowadzone pojęcie „trudności w karmieniu” (feeding difficulties) oznacza wystąpienie jakichkolwiek problemów w karmieniu małego dziecka. Trudności związane z karmieniem mogą mieć charakter przejściowy lub długotrwały i skutkować zaburzeniami karmienia.
Problem z karmieniem swoich dzieci zgłasza, w zależności od źródła, od 25% do 45% rodziców [6, 7], z czego jedynie u 1‑5% dzieci rozpoznaje się zaburzenia karmienia [2]. W opublikowanej w 2015 r. i obecnie obowiązującej klasyfikacji etiologia trudności w karmieniu obejmuje problemy natury organicznej i nieorganicznej (problemy behawioralne). Wyszczególniono w niej czynniki zależne od dziecka oraz po raz pierwszy uwzględniono przyczyny zależne od osoby karmiącej, tzw. style karmienia [5].
Wśród przyczyn natury organicznej wyróżnia się zaburzenia neurologiczne, choroby układu krążenia i oddychania, choroby metaboliczne, wady anatomiczne oraz choroby gastroenterologiczne [1]. Należy pamiętać, że w wielu przypadkach stwierdzamy występowanie kilku problemów jednocześnie.
Taką szczególną grupą, która wymaga czujności, są noworodki urodzone przedwcześnie, u których z racji niedojrzałości napotyka się na wiele problemów z karmieniem.
Niezależnie od podstawowej przyczyny problemu, rozpatrując czynniki zależne od dziecka, dokonano podziału na 3 główne grupy: pacjenci z ograniczonym apetytem, pacjenci spożywający wybrane produkty (dieta wybiórcza) oraz pacjenci, u których obserwuje się strach przed jedzeniem.
W obrębie każdej z nich dokonano dodatkowego podziału na podgrupy w zależności od stopnia nasilenia trudności – od błędnie postrzeganych, poprzez średnio nasilone, aż do poważnych zaburzeń karmienia [5].
Trudności w karmieniu mają wiele przyczyn i mogą objawiać się na różne sposoby. W związku z tym najlepszą metodą diagnozowania i leczenia tej grupy pacjentów jest podejście interdyscyplinarne [8]. Niezależnie od przyczyn pacjent powinien być objęty opieką zespołu terapeutycznego składającego się z: lekarza pediatry/gastroenterologa, logopedy/neurologopedy, psychologa oraz dietetyka [9]. Proces diagnostyczny należy zacząć od szczegółowo zebranego wywiadu dotyczącego ciąży, okresu okołoporodowego, rozwoju dziecka w okresie niemowlęcym i wczesnego dzieciństwa, wywiadu rodzinnego, aktualnych problemów medycznych dziecka i wywiadu żywieniowego; kolejnym etapem jest badanie fizykalne, ocena rozwoju psychoruchowego dziecka, ocena logopedyczna oraz psychologiczna. Najczęstsze objawy mogące świadczyć o istnieniu problemu przedstawiono w tabeli 1.
|
Tabela 1. Najczęstsze objawy trudności w karmieniu [wg 5] |
|
Wydłużony (> 30 min) okres spożywania posiłku |
|
Odmowa jedzenia trwająca ponad miesiąc |
|
Stresująca atmosfera w trakcie karmienia |
|
Brak właściwej dla wieku niezależności dziecka w trakcie jedzenia |
|
Karmienie małych dzieci przez sen |
|
Odwracanie uwagi w celu zwiększenia ilości spożytego pokarmu |
|
Zbyt długie karmienie piersią lub butelką |
|
Brak akceptacji konsystencji pokarmów właściwych dla wieku dziecka |
Ważnym uzupełnieniem wywiadu jest obserwacja procesu karmienia, który powinien odbywać się w warunkach najbardziej zbliżonych do domowych [9]. W tym czasie zwraca się uwagę nie tylko na wzajemne relacje między dzieckiem a osobą karmiącą, ale również na umiejętności dziecka w zakresie pobierania pokarmu [2].
Rolą lekarza jest wykluczenie organicznych i czynnościowych chorób, które mogą mieć wpływ na prezentowane przez dziecko zachowania. W diagnostyce należy uwzględnić schorzenia gastroenterologiczne, układu krążenia i oddychania, neurologiczne, zespoły genetyczne i metaboliczne [10]. Istotą oceny lekarskiej jest wykluczenie obecności objawów alarmowych [w języku angielskim tzw. red flags (tab. 2)].
|
Tabela 2. Organiczne objawy alarmowe [wg 5] |
|
Dysfagia |
|
Aspiracje pokarmu do dróg oddechowych |
|
Ból w trakcie karmienia |
|
Wymioty i/lub biegunka |
|
Opóźniony rozwój psychomotoryczny |
|
Przewlekłe objawy ze strony układu krążeniowo-oddechowego |
|
Niedobór masy ciała i wzrostu |
Rolą dietetyka w zespole jest ocena dynamiki stanu odżywienia oraz analiza jadłospisu dziecka pod kątem zróżnicowania, kaloryczności, rytmu karmienia. Zbierając wywiad, dietetyk zwraca uwagę na sposoby karmienia dziecka z uwzględnieniem okresu karmienia piersią, kolejności i czasu wprowadzania nowych pokarmów, akceptowanych przez dziecko konsystencji, technik i narzędzi używanych do karmienia, a także zbiera informacje nt. zwyczajów żywieniowych rodziny. Ocenę wartości odżywczej aktualnej diety przeprowadza się najczęściej na podstawie 3‑dniowego bieżącego zapisu, z uwzględnieniem wszystkich spożytych posiłków, przekąsek, napojów, ich składu oraz dokładnych porcji, godzin i miejsc spożywania poszczególnych posiłków. Przeprowadzona ocena dietetyczna pozwala na uzyskanie szczegółowych informacji odnośnie do podaży energii i składników odżywczych w diecie dziecka oraz jego zwyczajów i nawyków żywieniowych. Niezależnie od podłoża zaburzeń karmienia dietetyk powinien przekazać rodzicom wskazówki i zalecenia dotyczące właściwego komponowania jadłospisu oraz kształtowania u dziecka właściwych nawyków i zwyczajów żywieniowych.
W zależności od podstawowego problemu wprowadzane są różne strategie postępowania. U pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi, u których często nie jesteśmy w stanie pokryć zapotrzebowania kalorycznego drogą doustną, stosowane jest częściowe lub całkowite karmienie przez sondę lub gastrostomię odżywczą. Pacjenci z zaburzeniami połykania wymagają modyfikacji konsystencji oraz wyboru najbardziej efektywnej metody karmienia. W zależności od podstawowego problemu wdrażane są różne postępowania dietetyczne [9]. W procesie diagnostycznym zaburzeń karmienia logopeda, biorąc pod uwagę wiek dziecka, ocenia poziom funkcji pokarmowych, tj. warunki anatomiczne w obrębie twarzy i jamy ustnej, napięcie mięśniowe, odruchy ze strefy ustno‑twarzowej oraz koordynację ssania, oddychania i połykania. Zadaniem logopedy podczas zespołowej diagnozy dziecka mającego trudności w karmieniu jest ocena: poziomu przetwarzania sensorycznego i jego wpływu na akceptację poszczególnych produktów, sposobu pobierania pokarmu przez dziecko, dynamiki ssania i połykania, tolerancji różnych konsystencji i właściwości pokarmów, występowania parafunkcji (przetrwałe ssanie smoczka, palca).
Występujące u dzieci z zaburzeniami karmienia objawy: kaszel, wymioty, krztuszenie, dławienie się pokarmem, niebędące behawioralnymi mechanizmami obronnymi przed jedzeniem, mogą wskazywać na zaburzenia połykania wymagające pogłębienia diagnostyki. Diagnozę poszerza się wówczas o wideofluoroskopię w celu oceny bezpieczeństwa karmienia doustnego.
W procesie terapeutycznym dotyczącym dzieci z trudnościami w karmieniu działania logopedy polegają na stymulacji odruchu ssania u dziecka, doborze akcesoriów do karmienia, wskazaniu odpowiedniej pozycji do karmienia dziecka, stymulacji punktów neuromotorycznych twarzy i całościowym masażu logopedycznym dziecka, wygaszaniu parafunkcji, odwrażliwianiu sfery orofacjalnej, nauce prawidłowego pojenia i picia z otwartego kubka, podnoszeniu kompetencji dziecka do samodzielnego jedzenia i picia.
Biorąc pod uwagę fakt, iż większość dzieci z tzw. trudnościami w karmieniu prezentuje problemy o charakterze przejściowym, niewynikające z zaburzeń organicznych, a będące trudnościami na tle zaburzeń zachowania, zasadne wydaje się, aby psycholog obecny w zespole określił, które zachowania prezentowane przez dziecko, a także rodziców, sprowadzają się do odmowy przez dziecko jedzenia, a także aby ustalił, które czynniki towarzyszące temu zachowaniu wzmacniają i utrwalają obserwowane problemy.
Kerzner i wsp. [5] podają, iż większość trudności w karmieniu o podłożu behawioralnym może być efektem błędnego postrzegania przez rodzica naturalnych zachowań dziecka podczas karmienia lub jest efektem specyficznych cech temperamentu dziecka. I tak wyszczególniają oni tzw. behawioralne czerwone flagi (tab. 3).
|
Tabela 3. Behawioralne objawy alarmowe [wg 5] |
|
Karmienie na siłę, wbrew woli dziecka |
|
Dieta ekstremalnie selektywna (akceptacja wyłącznie bardzo ograniczonego zakresu wybranych produktów spożywczych) |
|
Nagłe zaprzestanie jedzenia (pourazowe zaburzenia karmienia) |
|
Prowokowanie wymiotów (widok, zapach jedzenia, widok przyborów do karmienia) |
Ponadto istotne jest, by w kontekście zachowania niepożądanego poznać perspektywę rodziców, emocje towarzyszące karmieniu, kompetencje i umiejętności rodzicielskie, przekonania dotyczące żywienia i samej czynności karmienia dziecka, ich oczekiwań wobec dziecka, a także sposobów radzenia sobie z trudnymi zachowaniami dziecka.
W celu określenia reakcji prezentowanych przez osoby karmiące pomocna jest klasyfikacja wyróżniona przez Kerznera i wsp. [5] (tab. 4). Po wstępnym rozpoznaniu psycholog ocenia także poziom motywacji rodziców do wprowadzenia zmian oraz realizowania zaleceń terapeutycznych. Wspiera rodziców w ich kompetencjach rodzicielskich, określa zasoby rodziny, edukuje w zakresie rozwoju dziecka, jego potrzeb oraz zachęca do rozwijania nowych umiejętności wychowawczych.
|
Tabela 4. Charakterystyka stylów karmienia prezentowanych przez rodziców [wg 5] |
|||
|
Wrażliwy/reagujący |
Kontrolujący |
Pobłażliwy |
Zaniedbujący |
|
Reagowanie na sygnały dziecka |
Ignorowanie sygnałów dziecka |
Ignorowanie sygnałów dziecka |
Ignorowanie sygnałów dziecka |
|
Ustalony schemat karmień |
Karmienie dziecka na siłę |
Brak schematu karmień |
Brak kontaktu emocjonalnego z dzieckiem |
|
Wyznaczone granice |
|
Dziecko dostaje to, co chce i kiedy chce |
Zaniechanie karmienia |
|
Modelowanie prawidłowych zachowań |
|
Cel: zaspokojenie wszystkich potrzeb dziecka
|
|
Po całościowej ocenie dziecka przez wszystkich specjalistów wyciągane są wnioski i ustalane zalecenia. Na tym etapie podejmowana jest decyzja, czy dziecko może być prowadzone w trybie ambulatoryjnym, czy wymaga hospitalizacji. Terapia w warunkach szpitalnych wskazana jest u pacjentów z niedoborem masy ciała, przy podejrzeniu choroby organicznej, u pacjentów z nasilonymi zaburzeniami behawioralnymi oraz z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi, u pacjentów długotrwale karmionych przez sondę/gastrostomię lub będących na całkowitym żywieniu pozajelitowym w celu nauki karmienia doustnego. Gdy uzyskane z wywiadu dane wskazują na brak organicznej przyczyny problemu, a stan odżywienia dziecka jest prawidłowy, należy założyć, że przyczyną trudności jest nieprzestrzeganie podstawowych zasad karmienia (tab. 5); po przekazaniu zasad rodzicom można podjąć próbę terapii w domu [5].
|
Tabela 5. Zasady karmienia [wg 11] |
|
Rodzic decyduje, kiedy, gdzie i co dziecko będzie jadło, dziecko decyduje, czy i jak dużo zje |
|
Unikanie dystraktorów (telewizja, tablet, książka itp.) w trakcie karmienia; posiłki podawane w stałym miejscu |
|
Utrzymanie 3-4 -godzinych przerw między posiłkami, bez przekąsek, między posiłkami woda do picia |
|
Ograniczenie czasu trwania karmienia (maks. 30 min) |
|
Zachowanie neutralnej, spokojnej atmosfery |
|
Podawanie jedzenia (porcje, konsystencje) stosownie do wieku dziecka |
|
Systematyczne wprowadzanie nowych pokarmów |
|
Zachęcanie dziecka do samodzielności w trakcie jedzenia, akceptacja bałaganu właściwego dla wieku |
Z racji złożoności problemu, jakim są trudności w karmieniu, jedynie multidyscyplinarne podejście stwarza możliwość spojrzenia na sprawę całościowo oraz opracowania optymalnego schematu postępowania.
Terapia dzieci z trudnościami w karmieniu zależy od wyjściowej przyczyny zaburzeń i wymaga indywidualnego podejścia do problemu całego zespołu terapeutycznego. Jej powodzenie zależy od trafnego rozpoznania problemu oraz od odpowiedniej motywacji i konsekwencji w postępowaniu opiekunów dziecka.
Piśmiennictwo
1. Rybak A .: Organic and nonorganic feeding disorders. Ann Nutr Metab 2015, 66 (suppl), 16‑22.
2. Chatoor I.: Diagnosis and treatment of feeding disorders in infants, toddlers and young children. Zero to Three, Washington 2009.
3. Chatoor I.: Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2002, 11 (2), 163‑183.
4. Lindberg L., Bohlin G., Hagekull B.: Early feeding problems in a normal population. Int Eat Disord 1991, 10, 395‑405.
5. Kerzner B., Milano K., MacLean W.C. Jr, Berall G., Stuart S., Chatoor I.: A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics 2015, 135, 344‑353.
6. Lucarelli L., Cimino S., D’Olimpio F., Ammaniti M.: Feeding disorders of early childhood: an empirical study of diagnostic subtypes. Int Eat Disord 2013, 43, 147‑155.
7. Reau N.R., Senturia Y.D., Lebailly S.A., Christoffel K.K.: Infant and toddler feeding patterns and problems: normative data and a new direction. J Dev Behav Pediatr 1996, 17, 149‑153.
8. Winnicka E.: Multidyscyplinarna diagnostyka zaburzeń karmienia. Integracja Sensoryczna 2014, 2, 5‑11.
9. Rybak A., Socha P., Stolarczyk A., Socha J.: Ocena częstości występowania zaburzeń karmienia u dzieci w Polsce. Możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Stand Med Pediatr 2011, 8, 131‑144.
9. Rybak A., Socha P., Stolarczyk A., Socha J.: Ocena częstości występowania zaburzeń karmienia u dzieci w Polsce. Możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Stand Med Pediatr 2011, 8, 131‑144.
10. Jarzębicka D., Winnicka E., Matuszczyk M., Zych K., Rybak A.: Zaburzenia karmienia u dzieci w praktyce lekarza pediatry. Anal Przypadków Pediatr 2014, 1, 52‑60.
11. Kerzner B.: Clinical investigation of feeding difficulties in young children: a practical approach. Clin Pediatr
(Phila) 2009, 48 (3), 960‑965.
Autorzy: Monika Kowalczuk‑Krystoń, Agnieszka Prus, Marta Twarowska, Ewa Samocik, Dariusz Lebensztejn
Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii, Żywienia i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Dariusz Lebensztejn
Przedruk z: Gastroenterologia Praktyczna 2017, nr 4, s. 45-48.
