Choroba próchnicowa zębów – profilaktyka

Choroba próchnicowa zębów – profilaktyka

Według ogólnie przyjętej teorii zaproponowanej przez Klausa Königa – choroba próchnicowa rozwija się przy współistnieniu czterech podstawowych czynników etiologicznych:

  • bakterie kwasotwórcze – obecne w płytce bakteryjnej, zasiedlają powierzchnię zębów,
  • substrat – głównie disacharydy przekształcane przez bakterie w kwasy,
  • czas – rozpatrywany jako częstotliwość podawania pokarmów oraz długość ich przebywania w jamie ustnej,
  • podatność tkanek zęba – uwarunkowana czynnikami genetycznymi i środowiskowymi.

Poza podstawowymi czynnikami etiologicznymi w rozwoju choroby próchnicowej istotne znaczenie mają dalsze ogólne i miejscowe, a także społeczne i środowiskowe czynniki ryzyka. Przykładowo jako czynniki ogólne zależne od matki uznawane są:

  • patologiczny przebieg ciąży,
  • długotrwałe wymioty,
  • choroby w trakcie trwania ciąży,
  • niewłaściwe odżywianie,
  • złe warunki socjoekonomiczne,
  • niski poziom wykształcenia matki.


Głównymi czynnikami ogólnymi związanymi z dzieckiem są:

  • wcześniactwo,
  • niska masa urodzeniowa,
  • choroby przebyte w pierwszych miesiącach życia dziecka.


W procesie zapobiegania rozwojowi choroby próchnicowej największy nacisk kładziony jest na eliminowanie miejscowych czynników ryzyka, którymi są:

  • przekaźnictwo bakterii,
  • nieprawidłowa higiena,
  • nieodpowiednie zachowania dietetyczne.

 

Obraz kliniczny choroby próchnicowej 

 

Choroba próchnicowa została uznana za jedną z podstawowych przewlekłych chorób społecznych. W populacji polskiej około 57% dzieci 3-letnich, 80% dzieci 5-letnich oraz 90% dzieci 7-letnich choruje na próchnicę zębów.




Próchnica wczesnego dzieciństwa (ECC – Early Chaldchood Caries), zwana kiedyś próchnicą butelkową, jest podstawową jednostką chorobową rozpoznawaną u dzieci, u których zidentyfikowano jakiekolwiek objawy choroby próchnicowej (demineralizację szkliwa w postaci białej plamy lub ubytek próchnicowy) w wieku do 6. roku życia (wg definicji American Academy of Pediatric Dentistry).
Proces próchnicowy może rozpoczynać się bardzo wcześnie (nawet już w kilka miesięcy po wyrżnięciu pierwszych zębów), objawia się białymi lub żółtymi przebarwieniami w okolicy girlany dziąsłowej zębów siecznych górnych, czyli w miejscach retencji płytki bakteryjnej szczególnie widoczniej u dzieci z zaniedbaniami higienicznymi.

Kolejnym etapem rozwoju choroby jest powstawanie w miejscu białych plam ubytków próchnicowych różnej wielkości, mających zabarwienie od żółtego do ciemnobrązowego.

 

Ubytki próchnicowe, które potrafi zaobserwować rodzic, najczęściej są już dużych rozmiarów i stanowią nieodwracalny etap rozwoju choroby próchnicowej.                                        



Dotyczy to szczególnie ubytków na powierzchniach podniebiennych zębów siecznych górnych oraz na powierzchniach stycznych zębów trzonowych. W związku z powyższym rodzice/opiekunowie dzieci powinni zgłaszać się na stomatologiczne wizyty kontrolne w momencie, kiedy dziecko nie zgłasza jeszcze żadnych dolegliwości bólowych, a w jamie ustnej nie widać żadnych podejrzanych zmian.

 

Zapobieganie chorobie próchnicowej zębów mlecznych


Ocena ryzyka rozwoju choroby próchnicowej

Na podstawie wieloletnich badań określono podstawowe czynniki ryzyka rozwoju choroby próchnicowej. Pediatrzy amerykańscy od kilku lat są zobowiązani do określania ryzyka rozwoju choroby próchnicowej i na tej podstawie zalecania pacjentowi odpowiednich działań profilaktycznych oraz wizyt w gabinetach stomatologicznych.

Przedstawiona powyżej ankieta stanowi bardzo przydatne narzędzie dla pracowników służby zdrowia niebędących stomatologami, pozwalające na ocenę ryzyka rozwoju choroby próchnicowej oraz zakwalifikowanie dziecka do poszczególnej grupy ryzyka. Dzieci zakwalifikowane do grupy wysokiego ryzyka rozwoju choroby powinny być pilnie kierowane do gabinetu stomatologicznego.

Zalecenia higieniczne

Zasiedlenie jamy ustnej bakteriami odbywa się w określonej sekwencji. Jeżeli jama ustna noworodka zostanie zasiedlona różnorodną florą bakteryjną, interakcje pomiędzy  poszczególnymi szczepami nie pozwolą na nadmierne namnażanie bakterii próchnicotwórczych. Jeżeli jednak matka, posiadająca niewyleczone ubytki próchnicowe, przekaże swojemu dziecku dużą ilość bakterii odpowiedzialnych za rozwój choroby próchnicowej, to właśnie one będą stanowić przeważającą florę jamy ustnej, tym samym odpowiadając za szybki postęp choroby próchnicowej.

Podstawą zapobiegania rozwojowi choroby próchnicowej w ramach najwcześniejszej profilaktyki jest ograniczenie przekazywania bakterii próchnicotwórczych nowo narodzonemu dziecku.


W związku z powyższym należy szczególnie zwracać uwagę rodziców, aby nie całowali dziecka w usta, nie oblizywali smoczków, łyżeczek oraz nie jedli tymi samymi sztućcami, co je dziecko. Równocześnie wszystkie osoby opiekujące się dzieckiem powinny zadbać o zdrowie swojej jamy ustnej, lecząc chorobę próchnicową i tym samym eliminując jak najwięcej bakterii próchnicotwórczych. Jama ustna dziecka jest najbardziej podatna na zasiedlenie bakteriami odpowiedzialnymi za rozwój choroby próchnicowej w momencie wyrzynania zębów, czyli w dwóch okresach:

  • pomiędzy 18. a 30. miesiącem życia, tzw. pierwsze okno zakaźności,
  • od 6. do 7. roku życia – wyrzynanie się pierwszych zębów trzonowych stałych, tzw. drugie okno zakaźności.

Jeżeli jednak w jamie ustnej pojawią się już bakterie próchnicotwórcze, następnym krokiem profilaktycznym powinno być zapobieganie ich namnażaniu i kolonizacji poprzez codzienne zabiegi higieniczne.

Dopóki w jamie ustnej dziecka nie ma jeszcze zębów, zabiegi higieniczne powinny polegać na przecieraniu wałów dziąsłowych. Można do tego celu użyć nasączonej wodą pieluchy tetrowej.

Od momentu pojawienia się pierwszego zęba należy wprowadzić szczoteczkę do zębów z małą  główką i miękkim włosiem. U dzieci młodszych, które nie potrafią jeszcze myć zębów i gryzą szczoteczki, zaleca się, aby rodzice mieli dwie szczotki – jedną służącą głównie do zabawy i gryzienia, np. podczas kąpieli, a drugą, z niezniszczonym włosiem, do stosowania przez rodzica myjącego zęby dziecka.

W doborze szczoteczki ważne jest, aby główka szczoteczki była odpowiednio mała, a włosie wielopęczkowe o miękkiej lub średniej twardości.

Do momentu pełnego wyrżnięcia pierwszych zębów trzonowych stałych, tzw. szóstek, czyli do ok. 7. roku życia, rodzice powinni zawsze pomagać i poprawiać dziecko podczas wieczornego mycia zębów. Samodzielne mycie zębów przez dzieci w tym okresie jest nieefektywne.


Zabiegi higieniczne powinno się wykonywać dwa razy dziennie, jednak najważniejszy jest zabieg wieczorny przed snem dziecka. Po wieczornym myciu zębów nie powinno się pozwalać dziecku na spożywanie jakichkolwiek produktów lub napoi zawierających węglowodany czy kwasy. Podczas snu dziecka wydziela się mała ilość śliny, a ruchy policzków i języka są ograniczone, tym samym po spożyciu np. soku nie jest zapewniane samooczyszczanie i neutralizacja kwasów produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze.

Nieodzownym elementem higieny jamy ustnej, a tym samym profilaktyki próchnicy jest stosowanie odpowiedniej do wieku pasty do zębów z fluorem. Stosowanie fluoru w pastach do zębów w wielu krajach pozwoliło na znaczną redukcję rozwoju choroby próchnicowej, jednak aby ta strategia działała, nieodzowne jest regularne prowadzenie zabiegów higienicznych.

Według najnowszych wytycznych European Academy of Paediatric Dentistry oraz Niezależnego Panelu Polskich Ekspertów należy zalecać następujące pasty do zębów dla dzieci:

  •  w wieku 0-2 lat – 500 ppm fluoru (2 x dziennie ilość pasty wielkości ziarna grochu),
  •  w wieku 2-6 lat – 1000 ppm fluoru (2 x dziennie ilość pasty wielkości ziarna grochu),
  •  w wieku powyżej 6 lat – 1450 ppm fluoru (2 x dziennie 1-2 cm pasty).

Pasty do zębów bez fluoru oraz z niższym niż zalecane stężeniem fluoru nie mają działania profilaktycznego i nie należy polecać ich pacjentom. Rodzice powinni nadzorować nakładanie przez dziecko pasty na szczotkę i nie dopuszczać, aby połykało ono nadmierne ilości pasty. Lepiej stosować pastę o miętowym smaku niż słodkim, owocowym, aby nie kusiło dziecka do jej zjadania. Pasty do zębów w formie żelu słabiej usuwają płytkę bakteryjną, gdyż posiadają mniej składników ściernych.

Na rynku dostępne są również płyny do płukania jamy ustnej. Zasadą ogólną jest, iż nie powinny ich stosować dzieci poniżej 6. roku życia, gdyż mogą one połykać płyn. W wyjątkowych przypadkach płyny do płukania jamy ustnej lekarz stomatolog może zalecić wcześniej. Ten rodzaj profilaktyki należy stosować jako dodatkowy środek profilaktyczny, jeżeli wszystkie inne, regularnie stosowane, nie przynoszą oczekiwanego efektu.

Żele o wysokim stężeniu fluoru mogą być stosowane u dzieci z uzębieniem mlecznym tylko po konsultacji z lekarzem stomatologiem.

 

Zalecenia dietetyczne

Aby efektywnie zapobiegać rozwojowi choroby próchnicowej, należy zwrócić szczególną uwagę na kolejne czynniki etiologiczne, jakie stanowią dostarczanie w ramach diety cukrów oraz częstotliwość ich podawania.

Rodzice/opiekunowie popełniają najczęściej następujące błędy dietetyczne, które przyczyniają się do rozwoju choroby próchnicowej:

1. Dziecko często jest pojone sokami lub słodzonymi herbatkami. Rodzice nie zdają sobie sprawy, że granulowane herbatki dla niemowląt zawierają glukozę, którą bakterie próchnicotwórcze przekształcają w kwas uszkadzający szkliwo zębów. Soki owocowe, na których etykiecie widnieje napis „BEZ CUKRU”, zawierają jednak cukier i kwas z owoców, które stanowią czynniki sprzyjające rozwojowi próchnicy. Dziecko może pić te napoje, ale tylko w ramach posiłków, a nie powinny one być stosowane do częstego popijania w ciągu dnia, a w szczególności należy zabronić ich spożywania w nocy.

2. Dziecko jest często dokarmiane różnymi przekąskami. Częste podawanie dziecku produktów zawierających węglowodany prowadzi poprzez ich rozkład do spadku pH w jamie ustnej i tym samym uszkodzenia szkliwa. Jeżeli proces powtarza się wielokrotnie w ciągu dnia, choroba próchnicowa będzie gwałtownie rozwijała się.

Należy zwrócić uwagę na następujące przekąski: chrupki kukurydziane, paluszki, pieczywo ryżowe, biszkopty, herbatniki.

3. Kasze, mleko zastępcze, a nawet mleko z piersi matki – jeżeli są podawane wielokrotnie w ciągu nocy, mogą powodować rozwój choroby próchnicowej.

„Zdrowa dla zębów” dieta powinna opierać się na następujących zasadach:

1. Karmienie piersią należy kontynuować do 6. miesiąca życia dziecka, a potem w ciągu następnych 6 miesięcy powoli je zastępować karmieniem łyżeczką, szczególnie jeżeli jest to nocne karmienie na żądanie.

2. Po wyrżnięciu się pierwszych zębów mlecznych, lepszą praktyką jest karmienie w określonych porach niż na żądanie.

3. Karmienie nocne jest głównym powodem pojawiania się zmian próchnicowych u najmłodszych dzieci.

4. Od momentu pojawienia się w jamie ustnej zębów mlecznych, przed zaśnięciem oraz w trakcie snu należy ograniczać podawanie dziecku jedzenia, a do picia stosować jedynie wodę.

5. Nie należy przyzwyczajać dziecka do słodkich napoi.

6. W okresie odzwyczajania dziecka od picia słodzonych napoi można rozważyć użycie naturalnych substytutów cukru, takich jak stewia lub ksylitol.

7. Częste podjadanie między posiłkami, pojenie popularnymi sokami marchwiowymi lub słodkimi herbatkami zwiększa znacznie ryzyko próchnicy.

8. Ślina, mająca działanie buforujące i remineralizujące, stanowi barierę ochronną, jednak jej pozytywne działanie ujawnia się dopiero po 30 minutach po posiłku. W związku z powyższym dziecko nie powinno jeść ani pić słodkich napojów częściej niż co 2 godziny.

9. Słodycze, z wyjątkiem lizaków, nie muszą być zabraniane dzieciom, jeżeli są podawane w ramach regularnego posiłku np. na deser podana czekolada ma najmniejsze działanie próchnicotwórcze.

10. Podjadanie oraz częste podawanie dziecku przekąsek powoduje postępowanie choroby próchnicowej zarówno zębów mlecznych, jak i stałych.

11. Słodycze w żadnej postaci nie powinny być formą nagrody dla dziecka.


Profilaktyka profesjonalna

Zabiegi profesjonalnej profilaktyki stomatologicznej mogą być prowadzone u dziecka od momentu wyrżnięcia się pierwszych zębów. Jeżeli dziecko trafi do stomatologa w pierwszym roku życia, stomatolog dziecięcy, po przeprowadzeniu oceny stanu szkliwa zębów mlecznych oraz określeniu indywidualnego ryzyka choroby próchnicowej, może zalecić prowadzenie odpowiednio co 4-6 miesięcy zabiegów lakierowania.

Lakierowanie zębów preparatami o dużej zawartości fluoru (np. 5% NaF) pozwala na wzmocnienie szkliwa poprzez remineralizację i tym samym zwiększenie jego odporności na kwasy produkowane przez bakterie po spożyciu węglowodanów/cukrów. Podczas zabiegu stosuje się niewielkie ilości lakieru, którym pokrywa się oczyszczone i osuszone szkliwo zębów. Preparat pozostaje na zębach przez kilka godzin, a w tym czasie fluor wbudowuje się w strukturę szkliwa. Zabieg jest bezpieczny i jeżeli jest prowadzony przez stomatologa, na pewno nie będzie prowadził do przedawkowania fluorków, a tym samym nie może spowodować fluorozy.

U dzieci z uzębieniem mlecznym lakierowanie (ryc. 31) jest najwygodniejszą formą profilaktyki profesjonalnej i powinno być standardowo prowadzone co 6 miesięcy w ramach wizyt kontrolnych.

Jeżeli istnieją szczególne wskazania oraz zwiększone ryzyko rozwoju choroby próchnicowej, zabieg ten można wykonywać częściej. Prowadzone zabiegi pozwalają na redukcję rozwoju choroby próchnicowej średnio o 33%.

U dzieci starszych z pełnym uzębieniem mlecznym zabiegi profesjonalnej profilaktyki mogą obejmować również usuwanie płytki bakteryjnej oraz kamienia nazębnego.

W ramach profilaktyki profesjonalnej lekarz stomatolog powinien edukować rodziców w odniesieniu do prawidłowej higieny jamy ustnej dziecka (np. jaką stosować pastę i szczotkę, jaką metodą oczyszczać zęby) oraz udzielać porad dietetycznych pozwalających na ograniczenie rozwoju choroby próchnicowej.

 

Autorzy: Katarzyna Emerich, Agnieszka Wal-Adamczak, Michał Sobczak

Fragment rozdziału: Choroba próchnicowa zębów, W: Katarzyna Emerich, Agnieszka Wal-Adamczak, Michał Sobczak, Jama ustna dziecka bez tajemnic. Poradnik stomatologiczny dla pediatrów i lekarzy rodzinnych, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2015, s. 17-26.

 
poprzedni artykuł