ADHD jako jednostka chorobowa

ADHD jako jednostka chorobowa

ADHD nie istnieje?

Jeden z amerykańskich psychiatrów dziecięcych, uważany za „ojca” ADHD, prof. Leon Eisenberg oświadczył w 2009 roku, że ADHD to „sfabrykowana choroba”. Jego wypowiedź do dziś wywołuje wiele kontrowersji. Tymczasem problematyka zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi nie przestaje tracić na ważności.

Otwiera na nowo kolejne dyskusje o zasadności diagnozowania, a także o sposobach pracy terapeutycznej zarówno z dziećmi, jak i ich rodzinami.

Terminologia i rozpowszechnienie

Środowiska, do których należą dzieci nadpobudliwe, bez wątpienia wierzą w istnienie ADHD, zwłaszcza że na świecie zespół ten jest znany już od ponad 140 lat. Niemniej jednak na przestrzeni tego okresu w literaturze opisywano go bardzo różnorodnie (Baranowska, 2007). Wolańczyk i wsp. (1999) wymieniają takie terminy, jak zespół hiperkinetyczny wieku dziecięcego, lekka encefalopatia czy wczesnodziecięcy zespół psychoorganiczny.
Współcześnie – w zależności od klasyfikacji, z której się korzysta – używa się dwóch terminów: zespół hiperkinetyczny lub ADHD.
 
Zespół hiperkinetyczny to nazwa jednostki nozologicznej wprowadzona przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) (1992) w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (International Classification of Disease – ICD-10), którą na co dzień posługują się zarówno lekarze, jak i psycholodzy w przypadku rozpoznawania chorób. Natomiast skrót ADHD pochodzi od angielskiego attention deficit hiperactivity disorder (zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi), który jest terminem czwartej wersji (1998) klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-IV). Obecnie, od maja 2013 roku, w powszechnym użyciu jest klasyfikacja DSM-V. Zmiany wprowadzone w tej wersji mogą spowodować wzrost częstości występowania ADHD. Rybakowski [2] przypisuje to temu, że po raz pierwszy ADHD może być rozpoznawane w adolescencji oraz staje się zaburzeniem trwającym przez całe życie.
Dąbkowski (2003) podaje, że częstość występowania tego zespołu w zależności od przyjętych kryteriów wyboru populacji sięga 1,5-15%. ADHD jest najczęstszym zaburzeniem neurobehawioralnym w dzieciństwie i zwykle powoduje znaczne problemy w funkcjonowaniu, tj. gorsze wyniki w szkole czy trudności w relacjach interpersonalnych zarówno z rówieśnikami, jak i członkami rodziny (Szymona i wsp., 2011). I choć można powiedzieć, że każde dziecko jest pełne energii i zniecierpliwienia, to u dziecka z ADHD te cechy są nasilone, utrudniają codzienne wypełnianie obowiązków, a także są nieadekwatne do wieku rozwojowego. Dzieciom tym towarzyszy niska samoocena, a także zachowania agresywne, które zaniedbane mogą doprowadzić do opozycyjno-buntowniczych zaburzeń zachowania (Barkley, 2009; Szymona i wsp., 2007). ADHD może stanowić problem nie tylko w wieku przedszkolnym, ale również w wieku młodzieńczym i u osób dorosłych (Hallowell i Ratey, 2004).
Zaburzenie to jest najczęściej rozpoznawane u dzieci mających trwale występujące objawy, które rozpoczęły się przed 7. rokiem życia (r.ż.), jednak w wielu przypadkach jego początki można obserwować poniżej 5., a nawet 2. r.ż. U większości dzieci nie można określić „początku” wystąpienia objawów, a rodzice zgłaszają się po pomoc, gdy ruchliwość i impulsywność dziecka uniemożliwiają mu naukę w szkole. Kołakowski i wsp. (2012) podają, że tylko 20% dzieci dotkniętych tym zaburzeniem trafia pod opiekę specjalisty.
W części przypadków objawy ADHD utrzymują się jednak dłużej – u około 70% pacjentów w okresie dorastania i u około 5% osób w wieku dorosłym. W swojej książce Kołakowski i wsp. (2012) przedstawili zbiorczą analizę wyników dziewięciu badań przeprowadzonych przez J. Hilla, które dotyczyły trwałości zespołu nadpobudliwości.
Wynika z nich, że częstość pełnoobjawowa ADHD zmniejsza się, począwszy od dzieciństwa, o 50% w ciągu każdych kolejnych 5 lat. Obrazując to lepiej, na 10 nadpobudliwych dzieci co roku jedno „wyrasta” ze swoich objawów.
Omawianym zaburzeniem częściej dotknięci są chłopcy. W zależności od użytych kryteriów proporcje pomiędzy płciami przedstawiają się różnorodnie – od 1:10 do 1:2,5. W ostatnich latach zaczyna przeważać pogląd, że zaburzenie to dotyczy obu płci w podobnym stopniu, jednak różnice podtypów powodują, że ADHD jest rzadziej rozpoznawany u dziewcząt. Dziewczęta z zespołem nadpobudliwości mają częściej jedynie problemy z uwagą (attention deficit disorder – ADD), podczas gdy u chłopców na pierwszy plan wysuwają się objawy związane z nadmierną impulsywnością i nadmierną, niekontrolowaną ruchliwością, co częściej powoduje skierowanie do psychologa czy pediatry. Dziewczęta mają kłopoty z nauką, ale ponieważ nie sprawiają problemów wychowawczych, zwykle nie są kierowane do specjalistów.


Objawy ADHD

Aby stwierdzić u dziecka zespół nadpobudliwości psychoruchowej, należy pamiętać, że charakteryzują go trzy grupy objawów:
  •  nadmierna ruchliwość;
  •  nadmierna impulsywność;
  •  znaczne problemy z koncentracją uwagi, które uniemożliwiają skupienie się na jednej czynności.
Istota tych objawów wiąże się z ich współwystępowaniem, co w medycznym rozumieniu czyni z nich zespół objawów (Kołakowski i wsp., 2012). Wiele dzieci ma problemy z nadmiarem energii, jednak o zespole nadpobudliwości mówimy tylko wtedy, gdy objawy te są niewspółmierne do wieku i poziomu rozwoju dziecka, a także stają się źródłem niepowodzeń, zaburzają funkcjonowanie w domu i szkole, niekorzystnie wpływają na naukę i rozwój dziecka. Osoby te wykazują trudności w działaniach celowych, planowaniu działań oraz selekcjonowaniu bodźców.
[...]

Przyczyny ADHD

Jakie są przyczyny zespołu nadpobudliwości psychoruchowej? Jeszcze do niedawna zespół ten zaliczany był do mikrozaburzeń (mikrouszkodzeń) czynności mózgu. [...] Współcześnie koncepcja MBD uważana jest za nieaktualną ze względu na nieostrą i zbyt pojemną diagnozę, jednak dawniejsze, zbiorcze spektrum MBD jest w dzisiejszej praktyce klinicznej aktualne wśród dzieci z bardziej szczegółowymi rozpoznaniami, zgodnymi z ICD-10, takimi jak zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych (dysleksja, dysgrafia), mimowolne moczenie się czy zaburzenia zachowania i emocji.

Koncepcja polietiologiczna

W psychologii przyjmuje się czteroczynnikową koncepcję rozwoju. Czynnikami, które wpływają na rozwój układu nerwowego i warunkują rozwój psychomotoryczny dziecka, są:

  • predyspozycje genetyczne, tzw. podatność na zranienie – vulnerability ośrodkowego układu nerwowego (OUN);
  • środowisko;
  • własna aktywność dziecka;
  • wychowanie.

Każdy z tych czynników może być przyczyną nieprawidłowego rozwoju dziecka. Zaburzenia rozwoju u dziecka najczęściej uwarunkowane są polietiologicznie, co oznacza, że mogą być skutkiem oddziaływania różnego rodzaju czynników patogennych. Bogdanowicz (Bogdanowicz i Okrzesik, 2005) wyróżnia dwa czynniki patogenne: biologiczne i społeczne.

Czynniki biologiczne

Czynniki te powodują uszkodzenie struktury i zaburzenia funkcji OUN. Nieprawidłowości układu nerwowego mogą być uwarunkowane genetycznie w wyniku działania szkodliwych czynników jeszcze przed zapłodnieniem lub mogą być nabyte po zapłodnieniu, tzn. procesie rozwoju ontogenetycznego (w okresie prenatalnym, podczas porodu i po urodzeniu się dziecka).

Badania Borkowskiej (2008) podkreślają istotną rolę zaburzonych procesów hamowania reakcji w patogenezie ADHD. W badanej grupie dzieci autorka stwierdziła zmniejszenie efektywności pracy tylnej kory ciemieniowej w lewej półkuli mózgu i grzbietowo-bocznej kory przedczołowej. Deficyt hamowania reakcji w ADHD został przedstawiony w modelach Barkleya i Sergeanta i wsp. (za: Borkowska, 2008, s. 46). Wszystkie modele wskazują na zmniejszoną kontrolę hamowania reakcji w ADHD.

Obecnie uważa się, że przyczyną zespołu nadpobudliwości psychoruchowej nie jest uszkodzenie mózgu na skutek działania patologicznych czynników, lecz odmienny sposób dojrzewania układu nerwowego. Spowodowane jest to zmianami w obrębie materiału genetycznego, co z kolei przyczynia się do zmian pracy niektórych struktur mózgu, a w konsekwencji do zaburzeń procesów psychicznych.

Za takim wyjaśnieniem przemawia przebieg zespołu nadpobudliwości psychoruchowej, czyli zmniejszanie się nasilenia lub ustępowanie objawów wraz z wiekiem u dużej liczby pacjentów. Za założeniem, że nadpobudliwość jest genetycznie uwarunkowaną cechą przemawiają wyniki badań nad rodzinami dzieci nadpobudliwych, w których nadpobudliwość występuje znacznie częściej, zwykle u jednego z rodziców. Barkley (2009) jest zwolennikiem teorii genetycznej w powstawaniu ADHD. Uważa, że mutacje genowe mogą być obecne u 80% dzieci z ADHD. W badaniach przeprowadzonych nad adoptowanymi dziećmi z zespołem nadpobudliwości wymienione problemy występują znacznie częściej u ich rodziców biologicznych niż adopcyjnych.

Czynniki społeczne

Najbliższym środowiskiem małego dziecka jest jego środowisko rodzinne, które działa nie tylko poprzez bezpośredni stosunek do dziecka, ale również poprzez całą atmosferę domu rodzinnego będącą rezultatem charakterów, upodobań i zachowań domowników oraz stosunków między nimi. Rodzina jest miejscem, w którym dziecko uczy się kontaktów z drugim człowiekiem, poznaje swoje możliwości i rozwija osobowość. Czynniki patogenne w środowisku społecznym mogą nasilać istniejące objawy ADHD, pogarszać funkcjonowanie dziecka. Można tu wyróżnić przyczyny środowiskowe – czynniki patogenne w środowisku rodzinnym, takie jak:

a) napięta i niespokojna atmosfera domowa, w której dziecko czuje się niepewnie, zagrożone, staje się wyczulone na każdy objaw zwiastujący „burzę”, jest angażowane emocjonalnie w niesnaski rodzinne i szuka swego miejsca w skłóconej rodzinie;

b) wychowanie niekonsekwentne, rygorystyczne – brak jednolitej linii wychowawczej, zgodności u obojga rodziców lub też nadmierne wymagania przekraczające możliwości dziecka;

c) trudne sytuacje, np.:

– zagrożenie – kiedy zagrożone są takie wartości, jak zdrowie (np. dziecko chore odczuwa lęk w związku ze stanem zdrowia, dolegliwościami) czy pozycja społeczna – kompromitacja w oczach kolegów spowodowana na przykład niepowodzeniem w zabawach ruchowych;

– przeciążenie – dziecko wykonuje czynności na granicy swoich możliwości fizycznych i psychicznych (np. przebywa ok. 8 godz. w przedszkolu i nauczyciel stawia mu zbyt wysokie wymagania);

– deprywacja – sytuacja, w której silna potrzeba dziecka nie jest zaspokojona – deprywacja fizyczna to brak pokarmu – głód, deprywacja sensoryczna – brak bodźców stymulujących rozwój (np. źle prowadzony dom dziecka to środowisko ubogie w bodźce). Deprywacja psychiczna ma miejsce w sytuacji rozłąki z najbliższymi, niezaspokojenia potrzeby miłości i innych potrzeb psychicznych.

Wszystkie wymienione czynniki mogą nasilać objawy nadpobudliwości i je modyfikować, a także pogarszać rokowanie.
[...]

Wczesna diagnoza

Co zrobić, aby zapobiec powikłaniom ADHD u dzieci i młodzieży? Jak w każdej chorobie ważna jest wczesna diagnoza i co za tym idzie – rozpoczęcie leczenia.
ADHD można zdiagnozować dopiero u dziecka w wieku szkolnym. Uwaga i koncentracja dojrzewają do 6-7. r.ż. dziecka. Wcześniej mówimy o podejrzeniu ADHD. Ale przed 7. r.ż. objawy muszą już występować.
W diagnozie pomocne są badania neuropsychologiczne, np. Labirynty z WISC-R, Zadanie Ciągłego Wykonania (Continuous Performance Task – CPT), Change Task i Stop Signal Task, które badają deficyty procesów uwagi i hamowania reakcji (Borkowska, 2008).
Pomocny jest również gotowy kwestionariusz dotyczący ADHD, opracowany przez T. Wolańczyka i A. Kołakowskiego: Kwestionariusz ustrukturyzowanego wywiadu diagnostycznego w kierunku zespołu nadpobudliwości psychoruchowej i zaburzeń zachowania według ICD-10 i DSM-IV TR.


Zasady terapii

W przypadku dziecka z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej leczenie powinno czynnie angażować rodzinę, szkołę, psychologa, pedagoga i lekarza.
Nie jest wskazane ograniczanie się do samej farmakoterapii, ponieważ leki nie są w stanie zmienić wszystkich aspektów funkcjonowania dziecka z ADHD. Terapię można zakończyć, kiedy nasilenie objawów u dziecka przestaje zakłócać jego funkcjonowanie i może ono już samo sobie poradzić.
Niezbędna jest również pomoc rodzicom, którzy mają dziecko z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, głównie w postaci dostarczenia informacji o zaburzeniu występującym u ich dziecka, jego przyczynach, przebiegu i ewentualnych następstwach, a także – lub może przede wszystkim – o procesie terapii i ich własnym w nim udziale.
Wczesne rozpoczęcie leczenia – zarówno edukacji, wdrożenia zasad psychoterapii poznawczo-behawioralnej, jak i farmakoterapii – we współpracy z rodzicami i nauczycielami stwarza szansę na zmniejszenie nasilenia objawów lub wręcz na ich ustąpienie. Przede wszystkim może poprawić funkcjonowanie psychospołeczne dzieci, redukując tym samym stres psychiczny i niepokój rodziców. W przypadku opisanych powyżej zaburzeń zachowania wskazane jest uczestniczenie rodziców i dziecka w treningach zastępowania agresji (TZA). Psychologiczna opieka w przypadku zaburzeń zachowania powinna obejmować cały system, w którym wzrasta dziecko, a zatem rodzinę, szkołę oraz oczywiście osobę sprawiającą problemy wychowawcze.


Źródło – fragment rozdziału: Natalia Kajka, Kinga Szymona, ADHD jako jednostka chorobowa. [W:] Terapia ADHD. Trening sukcesu w pracy z dzieckiem nadpobudliwym. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2014, s. 11-24.
poprzedni artykuł