Odwadnianiu się sprzyja także fizjologiczna niedojrzałość nerek pod względem zdolności zagęszczania moczu, czyli zdolności do oszczędzania wody. Efektem tych fizjologicznych właściwości ustroju niemowlęcia jest znacznie większa dobowa przemiana wodna sięgająca 10‑20% masy ciała i ok. 1/3 wody pozakomórkowej w porównaniu z 2‑4% masy ciała i 1/9 wody pozakomórkowej u ludzi dorosłych.
Niemowlęta mogą szybciej ulegać odwodnieniu także z tego powodu, że podstawowym czynnikiem wpływającym na właściwy pobór wody jest pragnienie, a jego zaspokojenie jest w okresie niemowlęcym uzależnione w dużej mierze od właściwej opieki.
Podstawowe dobowe zapotrzebowanie na wodę [...] to ilość wody niezbędna do pokrycia przeciętnych strat z moczem, kałem oraz przez parowanie niewidoczne. Nie uwzględnia ono aktywności fizycznej, wzrastania oraz pełnego żywienia.
Podstawowe dobowe zapotrzebowanie jonowe (z wyjątkiem pierwszych dni życia) jest dla wszystkich grup wiekowych zbliżone [...].
Podstawowe dobowe zapotrzebowanie energetyczne obejmuje przemianę podstawową, swoiście dynamiczne działanie pokarmów, straty z wydalinami oraz minimalną aktywność fizyczną [...].
W pierwszych 3 dobach nawadniania nawet podstawowe zapotrzebowanie energetyczne nie musi być w pełni pokrywane. Wystarcza w tym okresie taka podaż energii w postaci roztworów glukozy, która chroni ustrój przed katabolizmem i kwasicą metaboliczną spowodowaną spalaniem własnych rezerw tłuszczowych. Noworodki wymagają 10‑15 g glukozy/kg m.c./dobę, a niemowlęta i dzieci starsze 3‑5 g glukozy/kg m.c./dobę. W związku z tym u noworodków stosuje się roztwory glukozy o stężeniu ok. 10%, a u niemowląt i dzieci starszych 5‑7%.
Ponieważ stanom prowadzącym do odwodnienia towarzyszy często gorączka, należy pamiętać, że każdy wzrost ciepłoty ciała o 1ºC zwiększa zapotrzebowanie wodne (parowanie niewidoczne) i energetyczne o ok. 12%.
W procesie uzupełniania strat wody i elektrolitów konieczne jest pokrycie zarówno zapotrzebowania podstawowego, jak i uzupełnienie zaistniałych deficytów. W tym celu należy prawidłowo ocenić zarówno stopień, jak i rodzaj odwodnienia. Wyróżnia się 3 rodzaje odwodnienia: izotoniczne, hipotoniczne, hipertoniczne.
Odwodnienie izotoniczne jest najczęstszym typem odwodnienia występującym w ok. 65% przypadków. Nasilenie strat wody i elektrolitów jest w tym typie odwodnienia równoważne. Zaburzeniu ulega pozakomórkowa przestrzeń wodna, podczas gdy wewnątrzkomórkowa w zasadzie nie ulega zmianie. Z tego względu stosunkowo szybko mogą wystąpić objawy oligowolemii pod postacią tachykardii, spadku ciśnienia tętniczego krwi, zapaści i spadku diurezy aż do bezmoczu włącznie. Pragnienie związane z pobudzeniem ośrodka pragnienia pojawia się stosunkowo późno, a zaspokajanie tego uczucia płynami bezelektrolitowymi może doprowadzić do hipoosmii.
W badaniach pomocniczych stwierdza się:
– zwiększenie liczby krwinek czerwonych, stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu,
– podwyższenie stężenia białka w osoczu,
– zbliżone do normy stężenie sodu w surowicy krwi (133‑145 mmol/l) oraz osmolarność
osocza (281‑297 mOsm/kg H2O),
– w przypadku upośledzenia diurezy podwyższone stężenie mocznika,
– niekiedy kwasicę.
Do najczęstszych przyczyn odwodnienia izotonicznego zalicza się: ostrą utratę krwi, wymioty bez względu na ich przyczynę, biegunkę oraz utratę soków trawiennych przez przetoki.
Deficyty wody i elektrolitów w odwodnieniu izotonicznym wyrównuje się płynami izotonicznymi.
Odwodnienie hipotoniczne występuje najrzadziej, w nie więcej niż 10% przypadków. Spowodowane jest nadmierną utratą elektrolitów w stosunku do wody.
W przestrzeni pozakomórkowej dochodzi do znacznej hipowolemii, a na skutek przemieszczania się wody z hipotonicznej przestrzeni pozakomórkowej do śródkomórkowej – do powiększenia tej ostatniej. W obrazie klinicznym wcześnie pojawiają się i dominują objawy hipowolemii (tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi i hipotonia ortostatyczna, zapaść, skąpomocz i bezmocz). Częstymi objawami są także wymioty, wiotkość mięśniowa, osłabienie, apatia, śpiączka, niekiedy drgawki. Za stężenie sodu zagrażające życiu przyjmuje się wartość < 114 mmol/l.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się:
– hiponatremię (< 133 mmol/l) i hipoosmię (< 281 mOsm/kg H2O),
– zwiększoną liczbę krwinek czerwonych, podwyższone stężenie hemoglobiny i wartości hematokrytu,
– wzrost średniej objętości krwinek czerwonych,
– wzrost stężenia mocznika i kreatyniny jako wyraz niewydolności nerek,
– niekiedy kwasicę.
Najczęstsze przyczyny odwodnienia hipotonicznego to:
– biegunka, w której straty wody uzupełniane są czystą wodą,
– nerkowa utrata sodu w zespole nadnerczowo‑płciowym z utratą soli oraz w chorobie Addisona,
– zapalenie nerek z utratą soli,
– utrata sodu z potem w mukowiscydozie.
W objawowej szybko narastającej hiponatremii (obrzęk mózgu, śpiączka i drgawki) należy podawać dożylnie sód (najlepiej jako 5% chlorek sodowy zawierający 85 mmol Na+ w litrze lub jeśli zachodzi taka potrzeba w połączeniu z NaHCO3) z szybkością 8 mmol/kg m.c./godz. W pierwszej dobie nie należy podawać więcej niż 50% deficytu [...].
Odwodnienie hipertoniczne to odwodnienie, w którym deficyt wody jest względnie większy niż sodu. Dotyczy ono w sposób szczególny przestrzeni śródkomórkowej.
Z tego względu dość późno dochodzi do wystąpienia objawów krążeniowych. Decydujący wpływ na obraz kliniczny wywiera odwodnienie komórek OUN, objawiające się gorączką (aż do hiperpireksji), wzmożonymi odruchami, niepokojem, sztywnością karku i w skrajnych przypadkach – drgawkami.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się:
– podwyższone stężenie sodu (> 145 mmol/l),
– podwyższoną osmolarność osocza (> 297 mOsm/kg H2O),
– podwyższone stężenie białka,
– wzrost liczby krwinek czerwonych, stężenia hemoglobiny oraz spadek objętości krwinek czerwonych,
– znacznie nasiloną kwasicę metaboliczną,
– podwyższenie stężenia mocznika,
– niekiedy hiperglikemię i hipokalcemię.
Najczęstsze przyczyny odwodnienia hipertonicznego:
– biegunka z wysoką gorączką i niedostateczną podażą płynów,
– poty towarzyszące wysokiej ciepłocie ciała,
– niedostateczna podaż wody u chorych sztucznie wentylowanych,
– moczówka prosta,
– poliuria w przebiegu zdrowienia z ostrej niewydolności nerek.
Chociaż sposób nawadniana w odwodnieniu hipertonicznym nadal wywołuje pewne kontrowersje, to żadnych wątpliwości nie budzi fakt, iż zbyt szybkie wyrównywanie znacznych niedoborów wolnej wody w tym typie odwodnienia może prowadzić do obrzęku mózgu i ciężkich, trudnych do opanowania drgawek.
Z praktycznego punktu widzenia przyjęło się dzielić stopień odwodnienia na lekki, średni i ciężki. Kliniczne objawy odwodnienia na ogół korelują ze stopniem jego ciężkości, uzależnione są jednak także od wieku chorego oraz od typu odwodnienia.
Na przykład w odwodnieniu hipertonicznym sprężystość skóry ulega tylko nieznacznemu zaburzeniu, ma ona natomiast zaburzoną jędrność, co określa się mianem skóry pastowatej lub ciastowatej.
Objawy kliniczne odwodnienia:
– ubytek sprężystości skóry (upośledzone rozprostowywanie się fałdu skórnego na brzuchu),
– wysuszenie błon śluzowych,
– zapadnięcie się ciemienia lub w skrajnych przypadkach jego przejściowy całkowity zanik,
– wpadnięcie gałek ocznych i upośledzenie ich sprężystości (objaw ten nie powinien być badany ze względu na możliwość uszkodzenia siatkówki!),
– przyspieszone tętno, upośledzenie krążenia obwodowego manifestujące się zimnymi kończynami i niekiedy marmurkowaniem skóry,
– rzadsze niż zwykle oddawanie moczu lub bezmocz.
Objawy kliniczne towarzyszące różnym stopniom odwodnienia przedstawiono w rozdziale 6 poświęconym ostrej biegunce [...]. Poznanie tych objawów ma istotne znaczenie, ponieważ jeśli nie dysponujemy dokładną masą ciała dziecka przed zachorowaniem, to tylko na ich podstawie można właściwie ocenić stopień odwodnienia.
Odwodnieniu, bez względu na jego wyjściową przyczynę, towarzyszą zwykle różnie nasilone zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz kwasowo‑zasadowej.
Hipopotasemia jest zaburzeniem znacznie częstszym niż hiperpotasemia. Choć utrata każdego płynu ustrojowego prowadzi do strat potasu, to szczególnie narażeni na hipopotasemię są chorzy wymiotujący (znaczne straty i niemożność ich wyrównania).
Do innych przyczyn hipopotasemii zalicza się: źle kontrolowaną cukrzycę, jadłowstręt psychiczny, a także stosowanie diuretyków (zwłaszcza tiazydowych), gliko- i mineralokortykosteroidów, nadmierne straty nerkowe w kwasicy cewkowej.
Hipopotasemia objawia się apatią, wiotkością mięśniową, parestezjami, tężyczką i niedrożnością porażenną jelit. Wpływa ona także niekorzystnie na czynność mięśnia sercowego. Mogą wystąpić: częstoskurcz, skurcze dodatkowe, a niekiedy również migotanie komór. W EKG stwierdza się spłaszczenie lub odwrócenie załamków T, obniżenie odcinka ST, pojawienie się fali U oraz zwiększenie i poszerzenie zespołów QRS. W przypadku zaburzeń rytmu należy zastosować wlew kroplowy do żyły centralnej z szybkością do 0,5 mmol/kg m.c./godz. Podaż taką można stosować tylko pod kontrolą kardiomonitora i za pomocą pompy infuzyjnej. W normalnych warunkach stężenie potasu w płynach kroplówkowych podawanych do żył obwodowych nie powinno przekraczać 20-(40) mmol/l. Stężenia wyższe – 60‑80 mmol/l można stosować tylko do żył centralnych ze względu na drażniące działanie na śródbłonek naczyniowy i możliwość wywołania zapalenia żył. W zasadzie nie powinno się przekraczać dawki 5‑7 mmol K+/kg m.c./dobę.
Hiperpotasemia może być spowodowana kwasicą (wypieranie potasu z komórek przez H+), hemolizą, martwicą mięśni poprzecznie prążkowanych, niewydolnością kory nadnerczy lub niewydolnością nerek.
Hiperpotasemia objawia się wymiotami, kolkami jelitowymi, niekiedy krwawą biegunką. Główne objawy dotyczą jednak układu sercowo‑naczyniowego.
W EKG manifestują się one podwyższeniem załamka T, obniżeniem załamka R, zanikiem załamka P, obniżeniem odcinka ST i poszerzeniem zespołów QRS. W skrajnych przypadkach dochodzi do migotania komór.
Przy stężeniach potasu powyżej 6,5 mmol/l w ramach postępowania leczniczego należy natychmiast wstrzymać jego podaż doustną i parenteralną, stosować dożylnie glukozę oraz doustnie lub doodbytniczo żywicę jonowymienną (np. sulfonian polistyrenu – Resonium A®) 1 g/kg m.c. w dawkach podzielonych. Żywicę przy podaży doustnej najlepiej jest rozpuścić w 70% sorbitolu w dawce 2 ml/kg m.c., a doodbytniczo w 20% sorbitolu w dawce 10 ml/kg m.c. Żywicę można stosować co 2 godz., jednak należy pamiętać, że jej podawanie niesie niebezpieczeństwo hipernatremii. Chory powinien być monitorowany kardiologicznie (stała kontrola EKG).
Przy stężeniach przekraczających 7 mmol/l, oprócz żywicy jonowymiennej, konieczne jest zastosowanie dożylnie:
– 10% glukozy w dawce 5‑10 ml/kg m.c. przez 30 min (ew. z dodatkiem insuliny 0,1‑0,2 j./kg m.c.; maks. 10 j. – konieczne monitorowanie glikemii),
– dwuwęglanu sodu w dawce 1‑2 mmol/kg m.c. w ciągu 20‑30 min (działa po ok. godzinie),
– 10% glukonianu wapnia w dawce 1 ml/kg m.c. w powolnej iniekcji pod kontrolą monitora kardiologicznego; jeśli wymieniony wyżej sposób postępowania nie przynosi rezultatu, konieczne jest przeprowadzenie dializy,
– albuterolu w nebulizacji: < 10 kg m.c. – 2,5 mg, 10‑40 kg m.c. – 5 mg, > 40 kg m.c. – 10 mg.
W przebiegu odwodnienia hipertonicznego, zwłaszcza w okresie jego wyrównywania, może dojść do wystąpienia utajonej lub jawnej hipokalcemii. Objawia się ona nadpobudliwością nerwowo‑mięśniową, aż do wystąpienia objawów tężyczki włącznie.
Obserwuje się wygórowane odruchy ścięgniste oraz dodatni objaw Chwostka.
W EKG stwierdza się wydłużenie czasu QT spowodowane wydłużeniem odcinka ST. Patomechanizm hipokalcemii w odwodnieniu hipertonicznym wiąże się z retencją fosforu, utratą jonów wapniowych z moczem w przebiegu ciężkiej kwasicy metabolicznej, szybkim wzrostem pH w przebiegu postępowania terapeutycznego oraz rozcieńczeniem.
Zarówno jawną, jak i utajoną tężyczkę leczy się powolnym dożylnym wlewem 10% roztworu glukonianu wapnia w dawce 100‑200 mg/kg m.c./dawkę (1‑2 ml/kg m.c./dawkę) (maksymalna szybkość podaży wynosi 10‑20 mg glukonianu wapnia/kg m.c./godz.). Wapń należy podawać pod kontrolą tętna (najlepiej monitora kardiologicznego).
W przypadku zwolnienia czynności serca należy zmniejszyć szybkość wlewu lub całkowicie go przerwać.
Równowaga kwasowo‑zasadowa w ustroju utrzymywana jest na w miarę stałym poziomie (pH 7,35‑7,45) przez niezwykle precyzyjne i zróżnicowane mechanizmy buforowe. [...] Bardzo ważnym pojęciem związanym z równowagą kwasowo‑zasadową jest tzw. pułapka lub luka anionowa (ang. anion gap). Jest to różnica między sumą stężeń sodu i potasu a sumą stężeń chloru i dwuwęglanów. W prawidłowych warunkach wartość ta wynosi ok. 12 mmol/l (8‑16 mmol/l). Wartości wyższe niż 16 mmol/l wskazują na obecność w surowicy krwi innych anionów, takich jak aniony siarczanowe, fosforanowe, mleczanowe, salicylanowe, mrówczanowe, cytrynianowe, białczanowe, β‑hydroksymasłowe czy acetooctowe. Prawidłowe wartości pułapki anionowej przy towarzyszącej kwasicy spotkać można w przypadku kwasicy cewkowej lub przy znacznych stratach dwuwęglanów ze stolcami biegunkowymi. Czynnikiem decydującym o możliwości korzystania z tego pojęcia w różnicowaniu zaburzeń równowagi kwasowo‑zasadowej jest rzetelność wyników laboratoryjnych.
Biegunka jako najczęstsza przyczyna odwodnienia u niemowląt wpływa przede wszystkim na tzw. komponentę metaboliczną równowagi kwasowo‑zasadowej.
Najczęściej mamy do czynienia z utratą wodorowęglanów w stolcach biegunkowych oraz kwasicą związaną z katabolizmem spowodowanym niedożywieniem i na przykład gorączką.
Znacznie rzadziej przy towarzyszących biegunce intensywnych wymiotach, wystąpić może zasadowica metaboliczna. Mechanizm jej jest złożony i wynika między innymi z utraty kwaśnej treści żołądkowej. Zasadowicy towarzyszy zwykle hipokaliemia wywołana utratą jonów potasowych z treścią żołądkową oraz przez nerki w przebiegu wtórnego hiperaldosteronizmu oraz paradoksalnie ciężka kwasica śródkomórkowa (wnikanie jonów wodorowych do komórek w miejsce jonów potasowych). [...]
Kwasica metaboliczna, objawiająca się zwykle przyspieszonym i pogłębionym oddechem, nie wymaga w zasadzie korekcji, jeśli pH jest wyższe niż 7,20, a stężenie wodorowęglanów w surowicy krwi jest wyższe niż 15 mmol/l. [...]
Wyrównywanie kwasicy metabolicznej podawaniem NaHCO3 nie jest pozbawione niebezpieczeństw, do których należą:
– hipokaliemia – szybka alkalizacja płynu pozakomórkowego prowadząca do nagłej
ucieczki jonów potasowych z tej przestrzeni wodnej do komórek,
– alkaloza oddechowa – podanie NaHCO3 zwiększa kompensacyjnie stężenie CO2 we krwi, które transmitowane jest natychmiast do OUN. Ponieważ jony wodorowęglanowe dyfundują do OUN wolniej niż CO2, dochodzi do kwasicy płynu mózgowo‑rdzeniowego i wtórnej hiperwentylacji. Jej następstwem jest przejściowa zasadowica oddechowa,
– szybka podaż nierozcieńczonego, hipertonicznego NaHCO3 może stać się przyczyną hiperwolemii i lewokomorowej niewydolności krążenia,
– nagły wzrost pH może stać się przyczyną spadku stężenia wapnia zjonizowanego i wystąpienia tężyczki.
Wtórne do zbyt szybkiej podaży dwuwęglanów zmiany stężenia pCO2 mogą stać się przyczyną gwałtownych zmian w ukrwieniu OUN i niekiedy wylewów śródczaszkowych. Zasadowica metaboliczna rzadko wymaga korekcji, gdyż wystarczającym leczeniem jest zwykle przywrócenie normalnej czynności nerek przez prawidłowe nawodnienie płynami zawierającymi jon chlorkowy (NaCl, KCl). W szczególnych przypadkach można zastosować doustnie (!) chlorek amonowy 75 mg/kg m.c. lub 2 g/m2 pow. ciała/dobę w 4 dawkach podzielonych.
Autor: Piotr Albrecht
Źródło: Fragment rozdziału "Postępowanie w stanach odwodnienia u niemowląt i dzieci. W: Gastroenterologia dziecięca. Poradnik lekarza praktyka, red. P. Albrecht, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2014, s. 82-89.
Fot. - Pixabay
Niemowlęta mogą szybciej ulegać odwodnieniu także z tego powodu, że podstawowym czynnikiem wpływającym na właściwy pobór wody jest pragnienie, a jego zaspokojenie jest w okresie niemowlęcym uzależnione w dużej mierze od właściwej opieki.
Podstawowe dobowe zapotrzebowanie na wodę [...] to ilość wody niezbędna do pokrycia przeciętnych strat z moczem, kałem oraz przez parowanie niewidoczne. Nie uwzględnia ono aktywności fizycznej, wzrastania oraz pełnego żywienia.
Podstawowe dobowe zapotrzebowanie jonowe (z wyjątkiem pierwszych dni życia) jest dla wszystkich grup wiekowych zbliżone [...].
Podstawowe dobowe zapotrzebowanie energetyczne obejmuje przemianę podstawową, swoiście dynamiczne działanie pokarmów, straty z wydalinami oraz minimalną aktywność fizyczną [...].
W pierwszych 3 dobach nawadniania nawet podstawowe zapotrzebowanie energetyczne nie musi być w pełni pokrywane. Wystarcza w tym okresie taka podaż energii w postaci roztworów glukozy, która chroni ustrój przed katabolizmem i kwasicą metaboliczną spowodowaną spalaniem własnych rezerw tłuszczowych. Noworodki wymagają 10‑15 g glukozy/kg m.c./dobę, a niemowlęta i dzieci starsze 3‑5 g glukozy/kg m.c./dobę. W związku z tym u noworodków stosuje się roztwory glukozy o stężeniu ok. 10%, a u niemowląt i dzieci starszych 5‑7%.
Ponieważ stanom prowadzącym do odwodnienia towarzyszy często gorączka, należy pamiętać, że każdy wzrost ciepłoty ciała o 1ºC zwiększa zapotrzebowanie wodne (parowanie niewidoczne) i energetyczne o ok. 12%.
W procesie uzupełniania strat wody i elektrolitów konieczne jest pokrycie zarówno zapotrzebowania podstawowego, jak i uzupełnienie zaistniałych deficytów. W tym celu należy prawidłowo ocenić zarówno stopień, jak i rodzaj odwodnienia. Wyróżnia się 3 rodzaje odwodnienia: izotoniczne, hipotoniczne, hipertoniczne.
Odwodnienie izotoniczne jest najczęstszym typem odwodnienia występującym w ok. 65% przypadków. Nasilenie strat wody i elektrolitów jest w tym typie odwodnienia równoważne. Zaburzeniu ulega pozakomórkowa przestrzeń wodna, podczas gdy wewnątrzkomórkowa w zasadzie nie ulega zmianie. Z tego względu stosunkowo szybko mogą wystąpić objawy oligowolemii pod postacią tachykardii, spadku ciśnienia tętniczego krwi, zapaści i spadku diurezy aż do bezmoczu włącznie. Pragnienie związane z pobudzeniem ośrodka pragnienia pojawia się stosunkowo późno, a zaspokajanie tego uczucia płynami bezelektrolitowymi może doprowadzić do hipoosmii.
W badaniach pomocniczych stwierdza się:
– zwiększenie liczby krwinek czerwonych, stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu,
– podwyższenie stężenia białka w osoczu,
– zbliżone do normy stężenie sodu w surowicy krwi (133‑145 mmol/l) oraz osmolarność
osocza (281‑297 mOsm/kg H2O),
– w przypadku upośledzenia diurezy podwyższone stężenie mocznika,
– niekiedy kwasicę.
Do najczęstszych przyczyn odwodnienia izotonicznego zalicza się: ostrą utratę krwi, wymioty bez względu na ich przyczynę, biegunkę oraz utratę soków trawiennych przez przetoki.
Deficyty wody i elektrolitów w odwodnieniu izotonicznym wyrównuje się płynami izotonicznymi.
Odwodnienie hipotoniczne występuje najrzadziej, w nie więcej niż 10% przypadków. Spowodowane jest nadmierną utratą elektrolitów w stosunku do wody.
W przestrzeni pozakomórkowej dochodzi do znacznej hipowolemii, a na skutek przemieszczania się wody z hipotonicznej przestrzeni pozakomórkowej do śródkomórkowej – do powiększenia tej ostatniej. W obrazie klinicznym wcześnie pojawiają się i dominują objawy hipowolemii (tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi i hipotonia ortostatyczna, zapaść, skąpomocz i bezmocz). Częstymi objawami są także wymioty, wiotkość mięśniowa, osłabienie, apatia, śpiączka, niekiedy drgawki. Za stężenie sodu zagrażające życiu przyjmuje się wartość < 114 mmol/l.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się:
– hiponatremię (< 133 mmol/l) i hipoosmię (< 281 mOsm/kg H2O),
– zwiększoną liczbę krwinek czerwonych, podwyższone stężenie hemoglobiny i wartości hematokrytu,
– wzrost średniej objętości krwinek czerwonych,
– wzrost stężenia mocznika i kreatyniny jako wyraz niewydolności nerek,
– niekiedy kwasicę.
Najczęstsze przyczyny odwodnienia hipotonicznego to:
– biegunka, w której straty wody uzupełniane są czystą wodą,
– nerkowa utrata sodu w zespole nadnerczowo‑płciowym z utratą soli oraz w chorobie Addisona,
– zapalenie nerek z utratą soli,
– utrata sodu z potem w mukowiscydozie.
W objawowej szybko narastającej hiponatremii (obrzęk mózgu, śpiączka i drgawki) należy podawać dożylnie sód (najlepiej jako 5% chlorek sodowy zawierający 85 mmol Na+ w litrze lub jeśli zachodzi taka potrzeba w połączeniu z NaHCO3) z szybkością 8 mmol/kg m.c./godz. W pierwszej dobie nie należy podawać więcej niż 50% deficytu [...].
Odwodnienie hipertoniczne to odwodnienie, w którym deficyt wody jest względnie większy niż sodu. Dotyczy ono w sposób szczególny przestrzeni śródkomórkowej.
Z tego względu dość późno dochodzi do wystąpienia objawów krążeniowych. Decydujący wpływ na obraz kliniczny wywiera odwodnienie komórek OUN, objawiające się gorączką (aż do hiperpireksji), wzmożonymi odruchami, niepokojem, sztywnością karku i w skrajnych przypadkach – drgawkami.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się:
– podwyższone stężenie sodu (> 145 mmol/l),
– podwyższoną osmolarność osocza (> 297 mOsm/kg H2O),
– podwyższone stężenie białka,
– wzrost liczby krwinek czerwonych, stężenia hemoglobiny oraz spadek objętości krwinek czerwonych,
– znacznie nasiloną kwasicę metaboliczną,
– podwyższenie stężenia mocznika,
– niekiedy hiperglikemię i hipokalcemię.
Najczęstsze przyczyny odwodnienia hipertonicznego:
– biegunka z wysoką gorączką i niedostateczną podażą płynów,
– poty towarzyszące wysokiej ciepłocie ciała,
– niedostateczna podaż wody u chorych sztucznie wentylowanych,
– moczówka prosta,
– poliuria w przebiegu zdrowienia z ostrej niewydolności nerek.
Chociaż sposób nawadniana w odwodnieniu hipertonicznym nadal wywołuje pewne kontrowersje, to żadnych wątpliwości nie budzi fakt, iż zbyt szybkie wyrównywanie znacznych niedoborów wolnej wody w tym typie odwodnienia może prowadzić do obrzęku mózgu i ciężkich, trudnych do opanowania drgawek.
Z praktycznego punktu widzenia przyjęło się dzielić stopień odwodnienia na lekki, średni i ciężki. Kliniczne objawy odwodnienia na ogół korelują ze stopniem jego ciężkości, uzależnione są jednak także od wieku chorego oraz od typu odwodnienia.
Na przykład w odwodnieniu hipertonicznym sprężystość skóry ulega tylko nieznacznemu zaburzeniu, ma ona natomiast zaburzoną jędrność, co określa się mianem skóry pastowatej lub ciastowatej.
Objawy kliniczne odwodnienia:
– ubytek sprężystości skóry (upośledzone rozprostowywanie się fałdu skórnego na brzuchu),
– wysuszenie błon śluzowych,
– zapadnięcie się ciemienia lub w skrajnych przypadkach jego przejściowy całkowity zanik,
– wpadnięcie gałek ocznych i upośledzenie ich sprężystości (objaw ten nie powinien być badany ze względu na możliwość uszkodzenia siatkówki!),
– przyspieszone tętno, upośledzenie krążenia obwodowego manifestujące się zimnymi kończynami i niekiedy marmurkowaniem skóry,
– rzadsze niż zwykle oddawanie moczu lub bezmocz.
Objawy kliniczne towarzyszące różnym stopniom odwodnienia przedstawiono w rozdziale 6 poświęconym ostrej biegunce [...]. Poznanie tych objawów ma istotne znaczenie, ponieważ jeśli nie dysponujemy dokładną masą ciała dziecka przed zachorowaniem, to tylko na ich podstawie można właściwie ocenić stopień odwodnienia.
Odwodnieniu, bez względu na jego wyjściową przyczynę, towarzyszą zwykle różnie nasilone zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz kwasowo‑zasadowej.
Hipopotasemia jest zaburzeniem znacznie częstszym niż hiperpotasemia. Choć utrata każdego płynu ustrojowego prowadzi do strat potasu, to szczególnie narażeni na hipopotasemię są chorzy wymiotujący (znaczne straty i niemożność ich wyrównania).
Do innych przyczyn hipopotasemii zalicza się: źle kontrolowaną cukrzycę, jadłowstręt psychiczny, a także stosowanie diuretyków (zwłaszcza tiazydowych), gliko- i mineralokortykosteroidów, nadmierne straty nerkowe w kwasicy cewkowej.
Hipopotasemia objawia się apatią, wiotkością mięśniową, parestezjami, tężyczką i niedrożnością porażenną jelit. Wpływa ona także niekorzystnie na czynność mięśnia sercowego. Mogą wystąpić: częstoskurcz, skurcze dodatkowe, a niekiedy również migotanie komór. W EKG stwierdza się spłaszczenie lub odwrócenie załamków T, obniżenie odcinka ST, pojawienie się fali U oraz zwiększenie i poszerzenie zespołów QRS. W przypadku zaburzeń rytmu należy zastosować wlew kroplowy do żyły centralnej z szybkością do 0,5 mmol/kg m.c./godz. Podaż taką można stosować tylko pod kontrolą kardiomonitora i za pomocą pompy infuzyjnej. W normalnych warunkach stężenie potasu w płynach kroplówkowych podawanych do żył obwodowych nie powinno przekraczać 20-(40) mmol/l. Stężenia wyższe – 60‑80 mmol/l można stosować tylko do żył centralnych ze względu na drażniące działanie na śródbłonek naczyniowy i możliwość wywołania zapalenia żył. W zasadzie nie powinno się przekraczać dawki 5‑7 mmol K+/kg m.c./dobę.
Hiperpotasemia może być spowodowana kwasicą (wypieranie potasu z komórek przez H+), hemolizą, martwicą mięśni poprzecznie prążkowanych, niewydolnością kory nadnerczy lub niewydolnością nerek.
Hiperpotasemia objawia się wymiotami, kolkami jelitowymi, niekiedy krwawą biegunką. Główne objawy dotyczą jednak układu sercowo‑naczyniowego.
W EKG manifestują się one podwyższeniem załamka T, obniżeniem załamka R, zanikiem załamka P, obniżeniem odcinka ST i poszerzeniem zespołów QRS. W skrajnych przypadkach dochodzi do migotania komór.
Przy stężeniach potasu powyżej 6,5 mmol/l w ramach postępowania leczniczego należy natychmiast wstrzymać jego podaż doustną i parenteralną, stosować dożylnie glukozę oraz doustnie lub doodbytniczo żywicę jonowymienną (np. sulfonian polistyrenu – Resonium A®) 1 g/kg m.c. w dawkach podzielonych. Żywicę przy podaży doustnej najlepiej jest rozpuścić w 70% sorbitolu w dawce 2 ml/kg m.c., a doodbytniczo w 20% sorbitolu w dawce 10 ml/kg m.c. Żywicę można stosować co 2 godz., jednak należy pamiętać, że jej podawanie niesie niebezpieczeństwo hipernatremii. Chory powinien być monitorowany kardiologicznie (stała kontrola EKG).
Przy stężeniach przekraczających 7 mmol/l, oprócz żywicy jonowymiennej, konieczne jest zastosowanie dożylnie:
– 10% glukozy w dawce 5‑10 ml/kg m.c. przez 30 min (ew. z dodatkiem insuliny 0,1‑0,2 j./kg m.c.; maks. 10 j. – konieczne monitorowanie glikemii),
– dwuwęglanu sodu w dawce 1‑2 mmol/kg m.c. w ciągu 20‑30 min (działa po ok. godzinie),
– 10% glukonianu wapnia w dawce 1 ml/kg m.c. w powolnej iniekcji pod kontrolą monitora kardiologicznego; jeśli wymieniony wyżej sposób postępowania nie przynosi rezultatu, konieczne jest przeprowadzenie dializy,
– albuterolu w nebulizacji: < 10 kg m.c. – 2,5 mg, 10‑40 kg m.c. – 5 mg, > 40 kg m.c. – 10 mg.
W przebiegu odwodnienia hipertonicznego, zwłaszcza w okresie jego wyrównywania, może dojść do wystąpienia utajonej lub jawnej hipokalcemii. Objawia się ona nadpobudliwością nerwowo‑mięśniową, aż do wystąpienia objawów tężyczki włącznie.
Obserwuje się wygórowane odruchy ścięgniste oraz dodatni objaw Chwostka.
W EKG stwierdza się wydłużenie czasu QT spowodowane wydłużeniem odcinka ST. Patomechanizm hipokalcemii w odwodnieniu hipertonicznym wiąże się z retencją fosforu, utratą jonów wapniowych z moczem w przebiegu ciężkiej kwasicy metabolicznej, szybkim wzrostem pH w przebiegu postępowania terapeutycznego oraz rozcieńczeniem.
Zarówno jawną, jak i utajoną tężyczkę leczy się powolnym dożylnym wlewem 10% roztworu glukonianu wapnia w dawce 100‑200 mg/kg m.c./dawkę (1‑2 ml/kg m.c./dawkę) (maksymalna szybkość podaży wynosi 10‑20 mg glukonianu wapnia/kg m.c./godz.). Wapń należy podawać pod kontrolą tętna (najlepiej monitora kardiologicznego).
W przypadku zwolnienia czynności serca należy zmniejszyć szybkość wlewu lub całkowicie go przerwać.
Równowaga kwasowo‑zasadowa w ustroju utrzymywana jest na w miarę stałym poziomie (pH 7,35‑7,45) przez niezwykle precyzyjne i zróżnicowane mechanizmy buforowe. [...] Bardzo ważnym pojęciem związanym z równowagą kwasowo‑zasadową jest tzw. pułapka lub luka anionowa (ang. anion gap). Jest to różnica między sumą stężeń sodu i potasu a sumą stężeń chloru i dwuwęglanów. W prawidłowych warunkach wartość ta wynosi ok. 12 mmol/l (8‑16 mmol/l). Wartości wyższe niż 16 mmol/l wskazują na obecność w surowicy krwi innych anionów, takich jak aniony siarczanowe, fosforanowe, mleczanowe, salicylanowe, mrówczanowe, cytrynianowe, białczanowe, β‑hydroksymasłowe czy acetooctowe. Prawidłowe wartości pułapki anionowej przy towarzyszącej kwasicy spotkać można w przypadku kwasicy cewkowej lub przy znacznych stratach dwuwęglanów ze stolcami biegunkowymi. Czynnikiem decydującym o możliwości korzystania z tego pojęcia w różnicowaniu zaburzeń równowagi kwasowo‑zasadowej jest rzetelność wyników laboratoryjnych.
Biegunka jako najczęstsza przyczyna odwodnienia u niemowląt wpływa przede wszystkim na tzw. komponentę metaboliczną równowagi kwasowo‑zasadowej.
Najczęściej mamy do czynienia z utratą wodorowęglanów w stolcach biegunkowych oraz kwasicą związaną z katabolizmem spowodowanym niedożywieniem i na przykład gorączką.
Znacznie rzadziej przy towarzyszących biegunce intensywnych wymiotach, wystąpić może zasadowica metaboliczna. Mechanizm jej jest złożony i wynika między innymi z utraty kwaśnej treści żołądkowej. Zasadowicy towarzyszy zwykle hipokaliemia wywołana utratą jonów potasowych z treścią żołądkową oraz przez nerki w przebiegu wtórnego hiperaldosteronizmu oraz paradoksalnie ciężka kwasica śródkomórkowa (wnikanie jonów wodorowych do komórek w miejsce jonów potasowych). [...]
Kwasica metaboliczna, objawiająca się zwykle przyspieszonym i pogłębionym oddechem, nie wymaga w zasadzie korekcji, jeśli pH jest wyższe niż 7,20, a stężenie wodorowęglanów w surowicy krwi jest wyższe niż 15 mmol/l. [...]
Wyrównywanie kwasicy metabolicznej podawaniem NaHCO3 nie jest pozbawione niebezpieczeństw, do których należą:
– hipokaliemia – szybka alkalizacja płynu pozakomórkowego prowadząca do nagłej
ucieczki jonów potasowych z tej przestrzeni wodnej do komórek,
– alkaloza oddechowa – podanie NaHCO3 zwiększa kompensacyjnie stężenie CO2 we krwi, które transmitowane jest natychmiast do OUN. Ponieważ jony wodorowęglanowe dyfundują do OUN wolniej niż CO2, dochodzi do kwasicy płynu mózgowo‑rdzeniowego i wtórnej hiperwentylacji. Jej następstwem jest przejściowa zasadowica oddechowa,
– szybka podaż nierozcieńczonego, hipertonicznego NaHCO3 może stać się przyczyną hiperwolemii i lewokomorowej niewydolności krążenia,
– nagły wzrost pH może stać się przyczyną spadku stężenia wapnia zjonizowanego i wystąpienia tężyczki.
Wtórne do zbyt szybkiej podaży dwuwęglanów zmiany stężenia pCO2 mogą stać się przyczyną gwałtownych zmian w ukrwieniu OUN i niekiedy wylewów śródczaszkowych. Zasadowica metaboliczna rzadko wymaga korekcji, gdyż wystarczającym leczeniem jest zwykle przywrócenie normalnej czynności nerek przez prawidłowe nawodnienie płynami zawierającymi jon chlorkowy (NaCl, KCl). W szczególnych przypadkach można zastosować doustnie (!) chlorek amonowy 75 mg/kg m.c. lub 2 g/m2 pow. ciała/dobę w 4 dawkach podzielonych.
Autor: Piotr Albrecht
Źródło: Fragment rozdziału "Postępowanie w stanach odwodnienia u niemowląt i dzieci. W: Gastroenterologia dziecięca. Poradnik lekarza praktyka, red. P. Albrecht, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2014, s. 82-89.
Fot. - Pixabay
