Problem lekooporności i obecności szczepów o wysokiej wirulencji dotyczy także dzieci, z tego powodu należy rozważnie podejmować decyzje o antybiotykoterapii, pamiętając, że infekcje w tej grupie wiekowej są stosunkowo częste. Istotna jest prawidłowa diagnostyka oraz różnicowanie zakażeń, kolonizacji i bezobjawowego nosicielstwa. [...]
PRZEBIEG KLINICZNY
ETIOLOGIA
[...] Najczęstsza etiologia ciężkich zakażeń bakteryjnych i sepsy w zależności od wieku:
- U noworodków: E. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes, Klebsiella sp. i inne Gram-ujemne pałeczki jelitowe. W przebiegu zakażeń szpitalnych: gronkowce, Gram-ujemne pałeczki jelitowe i P. aeruginosa.
- W wieku 1-3. miesiąca życia: N. meningitidis, H. influenzae i S. pneumoniae oraz (rzadziej) patogeny noworodkowe.
- U niemowląt powyżej 3. miesiąca życia, dzieci i dorosłych: N meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae (zmniejsza się udział serotypów objętych szczepieniami), L. monocytogenes.
Kontakty z nowymi dla dziecka patogenami powodują choroby zakaźne wieku dziecięcego, które później są już rzadko spotykane. Dotyczy to zwłaszcza zakażeń wirusami z rodziny Herpesviridae: na rumień nagły (HHV6) chorują tylko dzieci, podobnie na infekcje paciorkowcowe – na klasyczne anginy i szkarlatynę zdecydowanie częściej chorują dzieci. Biegunki u dzieci z reguły powodują wirusy (rotawirusy i norowirusy), a z bakterii Campylobacter lub Salmonella. [...]
PRZEBIEG KLINICZNY
[...] U noworodków, w związku z niedojrzałością immunologiczną, zakażenia enterowirusowe, HSV czy paciorkowcami z grupy B przebiegają z reguły w postaci zakażenia uogólnionego. Ospa wietrzna u noworodka także może być stanem zagrożenia, zwłaszcza gdy jego matka zachorowała na ospę na 5 dni przed lub do 2 dni po porodzie. Po 30. dniu życia ospa wietrzna z reguły ma stosunkowo łagodny przebieg, ale młodsze dzieci częściej ulegają odwodnieniu, często dochodzi do nadkażenia bakteryjnego wykwitów, co jest wskazaniem do hospitalizacji. Zapalenie móżdżku w przebiegu ospy również częściej dotyczy dzieci. Ciekawostką jest przebycie ospy w życiu płodowym (kiedy dziecko choruje razem z ciężarną matką, np. w 3. trymestrze, gdy nie ma już ryzyka uszkodzeń narządowych) i nie ma wiedzy o tym zachorowaniu, w tej sytuacji możliwe jest wczesne, nawet w pierwszych miesiącach życia, zachorowanie na półpasiec bez udokumentowanej ospy wietrznej.
Krztusiec u niemowląt w pierwszych 6 miesiącach życia może stanowić zagrożenie życia, a 1% niemowląt po przechorowaniu krztuśca ma encefalopatię krztuścową. Dla dzieci starszych, nastolatków i dorosłych choroba ta oznacza napadowy, męczący kaszel, ale nie zagraża życiu.
Ze względu na znacznie większą zawartość płynów w kompartmencie zewnątrzkomórkowym, niemowlęta i dzieci w pierwszych latach życia znacznie szybciej ulegają odwodnieniu w przebiegu biegunek, wymiotów lub chorób przebiegających z bólem gardła i błon śluzowych jamy ustnej, kiedy odmawiają przyjmowania płynów.
Odra w pierwszych 2 latach życia – u 1 dziecka na 10 000 zachorowań – może być przyczyną podostrego stwardniającego zapalenia mózgu (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE).
Kleszczowe zapalenie mózgu u dzieci najczęściej przebiega łagodniej niż u dorosłych, tylko z pierwszą fazą.
Rozsiany półpasiec u dziecka nie musi korelować z immunosupresją ani chorobą rozrostową. Zakażenia wrodzone w zależności od wieku płodu, w którym doszło do zakażenia, mają poważne konsekwencje rozwojowe, mogą przebiegać w postaci ciężkiego zakażenia uogólnionego lub są bezobjawowe w wieku noworodkowym i mogą mieć późne powikłania. Dziecko z wrodzoną różyczką zakażone w ostatnim trymestrze ciąży nie ma objawów, a jest zakaźne przez 1,5 roku i może być źródłem choroby dla opiekujących się nim kobiet w wieku prokreacyjnym i w ciąży.
Wrodzone zakażenie HIV u dzieci przebiega z dużą dynamiką, ryzyko progresji do AIDS i zgonu przekracza 10% w 1. roku życia.
Część klasycznych chorób zakaźnych wieku dziecięcego nie wymaga diagnostyki laboratoryjnej w celu postawienia rozpoznania. Jest ono ustalane na podstawie typowego obrazu klinicznego, często także z udowodnionym kontaktem z chorym, np. ospa wietrzna, pierwotne postaci zakażeń wirusem opryszczki pospolitej, mononukleoza zakaźna, odra, świnka, rumień nagły, szkarlatyna.
Krztusiec u niemowląt w pierwszych 6 miesiącach życia może stanowić zagrożenie życia, a 1% niemowląt po przechorowaniu krztuśca ma encefalopatię krztuścową. Dla dzieci starszych, nastolatków i dorosłych choroba ta oznacza napadowy, męczący kaszel, ale nie zagraża życiu.
Ze względu na znacznie większą zawartość płynów w kompartmencie zewnątrzkomórkowym, niemowlęta i dzieci w pierwszych latach życia znacznie szybciej ulegają odwodnieniu w przebiegu biegunek, wymiotów lub chorób przebiegających z bólem gardła i błon śluzowych jamy ustnej, kiedy odmawiają przyjmowania płynów.
Odra w pierwszych 2 latach życia – u 1 dziecka na 10 000 zachorowań – może być przyczyną podostrego stwardniającego zapalenia mózgu (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE).
Kleszczowe zapalenie mózgu u dzieci najczęściej przebiega łagodniej niż u dorosłych, tylko z pierwszą fazą.
Rozsiany półpasiec u dziecka nie musi korelować z immunosupresją ani chorobą rozrostową. Zakażenia wrodzone w zależności od wieku płodu, w którym doszło do zakażenia, mają poważne konsekwencje rozwojowe, mogą przebiegać w postaci ciężkiego zakażenia uogólnionego lub są bezobjawowe w wieku noworodkowym i mogą mieć późne powikłania. Dziecko z wrodzoną różyczką zakażone w ostatnim trymestrze ciąży nie ma objawów, a jest zakaźne przez 1,5 roku i może być źródłem choroby dla opiekujących się nim kobiet w wieku prokreacyjnym i w ciąży.
Wrodzone zakażenie HIV u dzieci przebiega z dużą dynamiką, ryzyko progresji do AIDS i zgonu przekracza 10% w 1. roku życia.
Część klasycznych chorób zakaźnych wieku dziecięcego nie wymaga diagnostyki laboratoryjnej w celu postawienia rozpoznania. Jest ono ustalane na podstawie typowego obrazu klinicznego, często także z udowodnionym kontaktem z chorym, np. ospa wietrzna, pierwotne postaci zakażeń wirusem opryszczki pospolitej, mononukleoza zakaźna, odra, świnka, rumień nagły, szkarlatyna.
DIAGNOSTYKA
W diagnostyce laboratoryjnej przydatność testów serologicznych u dzieci jest wątpliwa. Do 6., 18., a nawet 24. miesiąca życia dziecko może mieć przeciwciała matczyne. Szczepienia ochronne także indukują odpowiedź humoralną. Interpretacja testów serologicznych jest często trudna i w związku z tym u młodszych dzieci wykonuje się równoczesne oznaczenia przeciwciał u matki i dziecka, ocenia się dynamikę przeciwciał oraz inne klasy lub wymagane są inne badania w diagnostyce chorób zakaźnych. W mononukleozie zakaźnej u dzieci do 5 lat (nawet do 12 lat) należy oznaczać swoiste przeciwciała, ponieważ przeciwciała heterofilne do tego wieku nie występują, zatem z założenia wyniki szybkich testów aglutynacyjnych, odczynu Paula-Bunnella-Davidsohna są ujemne. W wielu przypadkach wykorzystuje się metody genetyczne. [...]
LECZENIE
LECZENIE
W leczeniu dzieci postaci i dawki terapeutyków są dostosowane do wieku. W związku z odmienną florą,
empiryczna antybiotykoterapia w ciężkich zakażeniach bakteryjnych dzieci różni się w stosunku do zalecanej dla dorosłych:
- U noworodków i niemowląt do 8. tygodnia życia w leczeniu zakażeń uogólnionych stosuje się: ampicylinę + gentamycynę lub cefotaksym albo ceftriakson.
- U starszych niemowląt i dzieci rekomendowane są: cefalosporyna III generacji + wankomycyna, a przy podejrzeniu S. aureus lub zakażenia Streptococcus grupy A: cefalosporyna III generacji + klindamycyna.
- U dzieci, u których występuje wysokie ryzyko zakażenia Staphylococcus aureus MRSA (długo hospitalizowane, z dojściem centralnym): jw. + wankomycyna.
- U pacjentów z gorączką i neutropenią stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum, należy uwzględnić etiologię Gram-ujemną.
Nie wszystkie leki dostępne dla dorosłych są zarejestrowane dla dzieci. Z antybiotyków u dzieci do ukończenia 8. roku życia nie podaje się tetracyklin. Chinolony są stosowane tylko ze szczególnych wskazań. Nowe leki antyretrowirusowe nie zostały zarejestrowane dla dzieci poniżej 6. roku życia. Różnią się także niektóre wskazania do leczenia przyczynowego, np. w ospie wietrznej leczenie acyklowirem obowiązuje u dzieci od ukończenia 12. roku życia, w grypie – oseltamiwir powinno otrzymać każde dziecko do 5. roku życia. Postać doustnych leków także może być powodem ograniczającym możliwość leczenia dziecka. Dla najmłodszych muszą to być roztwory, zawiesiny, syropy. Dawki leków zależą od wieku dziecka i ciężkości infekcji, wszystkie przelicza się na kilogram masy ciała lub na powierzchnię ciała.
U większości dzieci, bez chorób współistniejących, w ostrych biegunkach infekcyjnych nie należy stosować leczenia przeciwdrobnoustrojowego.
Dzieci powyżej 15 lat otrzymują większość leków w dawkach jak dla dorosłych.
W Polsce diagnostyka i leczenie dzieci do ukończenia 18 lat wymaga zgody opiekuna prawnego dziecka, po ukończeniu 16. roku życia potrzebna jest zgoda pacjenta i jego opiekuna.
Oprócz różnic w etiologii i leczeniu empirycznym dzieci, odmienne jest także podejście do leczenia przeciwgorączkowego. U dzieci do 5 lat (ze względu na niski próg drgawkowy) w chorobach infekcyjnych stosuje się rutynowo leki przeciwgorączkowe, nie czekając na znaczne zwyżki ciepłoty ciała. Gorączka świadczy o prawidłowej fizjologicznej odpowiedzi na patogen i – jeśli jest dobrze tolerowana – u dzieci starszych i dorosłych nie zaleca się rutynowego podawania leków przeciwgorączkowych. U dzieci z wyboru stosuje się paracetamol lub ibuprofen.
Autorka: Magdalena Marczyńska
Źródło: Fragmenty rozdziału "Odrębności chorób zakaźnych u dzieci”. W: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Tom 1, red. nauk. Robert Flisiak , Wydawnictwo Czelej, Lublin 2020, s. 140-143.
U większości dzieci, bez chorób współistniejących, w ostrych biegunkach infekcyjnych nie należy stosować leczenia przeciwdrobnoustrojowego.
Dzieci powyżej 15 lat otrzymują większość leków w dawkach jak dla dorosłych.
W Polsce diagnostyka i leczenie dzieci do ukończenia 18 lat wymaga zgody opiekuna prawnego dziecka, po ukończeniu 16. roku życia potrzebna jest zgoda pacjenta i jego opiekuna.
Oprócz różnic w etiologii i leczeniu empirycznym dzieci, odmienne jest także podejście do leczenia przeciwgorączkowego. U dzieci do 5 lat (ze względu na niski próg drgawkowy) w chorobach infekcyjnych stosuje się rutynowo leki przeciwgorączkowe, nie czekając na znaczne zwyżki ciepłoty ciała. Gorączka świadczy o prawidłowej fizjologicznej odpowiedzi na patogen i – jeśli jest dobrze tolerowana – u dzieci starszych i dorosłych nie zaleca się rutynowego podawania leków przeciwgorączkowych. U dzieci z wyboru stosuje się paracetamol lub ibuprofen.
Autorka: Magdalena Marczyńska
Źródło: Fragmenty rozdziału "Odrębności chorób zakaźnych u dzieci”. W: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Tom 1, red. nauk. Robert Flisiak , Wydawnictwo Czelej, Lublin 2020, s. 140-143.
Fot.: Pixabay
