Leczenie dietetyczne zależy od wieku dziecka. Zalecenia dla niemowląt obejmują w pierwszej kolejności zmianę techniki i sposobu karmienia. Niemowlę należy karmić w pozycji półsiedzącej, jak najbardziej zbliżonej do pionowej, trzeba zadbać o to, by nie odchylało się do tyłu podczas karmienia. Dziecko należy karmić często, ale podając mniejsze ilości, unikać przekarmiania „naraz” oraz dbać oto, by nie zasypiało przez ok. 30 minut po posiłku. Ponadto należy unikać stosowania ciasnych pieluch. Korzystne jest również stosowanie zagęstników skrobiowych, np. kleiku ryżowego, kukurydzianego (łyżka stołowa na 30 ml mieszanki) lub preparatu Bebilon Nutriton®, tj. dietetycznego środka spożywczego specjalnego przeznaczenia medycznego, w którym jako substancję zagęszczającą zastosowano mączkę z chleba świętojańskiego oraz maltodekstrynę. Preparat ten można stosować zarówno w karmieniu sztucznym (bezpośrednio dodając go do mleka modyfikowanego lub preparatu mlekozastępczego), jak i przy karmieniu piersią (podawany łyżeczką w postaci gęstej papki bezpośrednio przed karmieniem, pojeniem lub spożywaniem posiłkow papkowatych). W tabeli 1. podano schemat jego stosowania.

 

TABELA 1. Schemat stosowania Bebilon Nutriton® (w oparciu o informacje podane na

etykiecie produktu)

Sposób karmienia	Ilość miarek	Ilość przegotowanej, ostudzonej wody	Ilość mleka modyfikowanego	Konsystencja
Karmienie piersią od urodzenia	1	Na każde 30 ml	↓	Rzadka
Ilość podanej papki dobierać indywidualnie, obserwując reakcję dziecka, w razie potrzeby można zwiększyć wielkość podanej papki zgodnie z podaną proporcją
Karmienie sztuczne od urodzenia > 4. m.ż.	1 2	– –	Na każde 90 ml Na każde 90 ml	Rzadka Gęsta

 

Na rynku dostępne są rownież mleka modyfikowane oznaczone symbolem AR – przeciw ulewaniu, które stanowić mogą wyłączną dietę niemowlęcia od urodzenia. Mają one w swym składzie zagęstniki skrobiowe (skrobię ryżową, ziemniaczaną czy mączkę z chleba świętojańskiego), po przygotowaniu są bardziej gęste niż zwykłe mleko i dlatego konieczne może być użycie smoczka z większymi dziurkami. Po ustąpieniu nasilonych ulewań należy zastąpić mleko typu AR zwykłym mlekiem modyfikowanym dostosowanym do wieku dziecka (1 lub 2).

U dzieci starszych postępowanie dietetyczne polega przede wszystkim na wdrożeniu zasad diety łatwo strawnej z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego oraz drażniących błonę śluzową przełyku i żołądka (tab. 2). Pacjenci powinni spożywać 5-6 posiłków dziennie o małej objętości, regularnie co 3-4 godziny, powoli i w spokojnej atmosferze. Obfite posiłki dłużej zalegają w żołądku oraz zwiększają ciśnienie wewnątrzżołądkowe. Bardzo ważne jest przestrzeganie przez pacjenta zasady spożywania ostatniego posiłku nie poźniej niż 3 godziny przed snem, ponieważ w nocy, w pozycji leżącej, mechanizmy oczyszczania przełyku z zarzucanej treści pokarmowej działają mniej sprawnie. Spanie z górną częścią ciała uniesioną o 10-20 cm ułatwia oczyszczanie przełyku z kwaśnej treści żołądkowej.

W celu złagodzenia uczucia zgagi wskazane jest wypicie szklanki mleka lub wody. Mleko neutralizuje kwaśną zawartość przełyku, ponieważ posiada odczyn zasadowy. Woda natomiast spłukuje kwas solny do żołądka. Szczególnie zalecane są wody mineralne z dużą zawartością soli wapnia o pH zasadowym, które rownież wykazują działanie neutralizujące.

Ważnym zagadnieniem jest także utrzymywanie przez pacjenta prawidłowej masy ciała, ponieważ nadwaga/otyłość sprzyjają wzrostowi ciśnienia środbrzusznego, opoźnionemu opróżnianiu żołądka, jak również spadkowi ciśnienia dolnego zwieracza przełyku, przez co objawy choroby mogą się nasilać.

Zaparcie stolca jest jednym z najczęstszych problemów, z którymi dzieci trafiają do lekarza gastrologa. Ok. 90-95% przypadków stanowią zaparcia idiopatyczne czynnościowe. Często przyczyny należy doszukiwać się w niewłaściwej diecie ubogiej w błonnik pokarmowy, węglowodany, ubogoenergetycznej, jak również w zbyt małej podaży płynów w ciągu dnia. Eliminacja błędów żywieniowych oraz wprowadzenie zasad diety bogatoresztkowej stanowią istotny element całego procesu leczenia zaparcia.

Leczenie dietetyczne zależy od wieku dziecka. U niemowląt ze skłonnościami do zaparcia zaleca się dopajanie pomiędzy porami karmienia przegotowaną wodą czy sokami przeznaczonymi dla najmłodszych. Rozluźniająco na stolec działa zwłaszcza sok jabłkowy, gruszkowy czy jabłkowo-winogronowy. Wcześniejsze wprowadzanie do diety niemowlęcia przecieru z jarzyn i/lub owoców rownież może pomóc w regulacji wypróżnień. Unikać należy przecieru z marchwi i bananów, ponieważ te produkty działają zapierająco.

W przypadku niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym wskazane jest zastąpienie dotychczas stosowanego mleka preparatem dedykowanym niemowlętom z zaparciami – preparaty te poddane są dodatkowym modyfikacjom składu (tab. 3).

U starszych dzieci cierpiących na zaparcie postępowanie żywieniowe polega na zastosowaniu diety bogatoresztkowej, tj. bogatej w błonnik pokarmowy, zwłaszcza we frakcje nierozpuszczalne (celulozy, hemicelulozy, ligniny), w dawce co najmniej 0,5 g/kg m.c. dziennie. Błonnik nierozpuszczalny m.in. wiąże wodę, zwiększa objętość treści pokarmowej w jelicie cienkim, pobudza ukrwienie jelit, drażni mechanicznie ściany jelita grubego, pobudzając perystaltykę. Błonnik pokarmowy ogranicza wchłanianie niektórych składników mineralnych, zwłaszcza wapnia i żelaza, jak rownież zmniejsza wartość energetyczną diety, dlatego jego zawartość w dietach dzieci nie powinna przekraczać 35 g/dobę.

Dieta bogata w błonnik wymaga zwiększonej podaży płynów, zwłaszcza jeśli stosowane są otręby (można je dodawać do kotletów, pulpetów, zup, surówek). Błonnik nierozpuszczalny posiada zdolność wiązania wody, przez co zwiększa masy kałowe o ok. 50%, rozluźnia stolec i przyspiesza perystaltykę jelit, skracając czas pasażu jelitowego. Dlatego do prawidłowego spełniania tej funkcji potrzebna jest duża podaż płynów, u starszych dzieci nawet do 2-2,5 litra dziennie. Otręby pszenne wiążą najwięcej wody (100 g otrębów wiąże 450 g wody).

Prawidłowe wdrożenie zasad diety bogatoresztkowej powinno przynieść poprawę po 4 tygodniach jej stosowania.

TABELA 2. Produkty i posiłki niewskazane w chorobie refluksowej przełyku

Produkty/posiłki	Działanie
Pokarmy tłuste, wysokokaloryczne (żółte sery, tłuste wędliny, np. salami, potrawy smażone, czekolada i wyroby czekoladowe)	Opóźnianie opróżniania żołądka, obniżanie napięcia dolnego zwieracza przełyku
Mocna czarna herbata, napoje typu cola, napoje energetyzujące	Pobudzanie wydzielania soku żołądkowego, obniżanie napięcia dolnego zwieracza przełyku
Pokarmy bogate w kwasy organiczne (owoce cytrusowe, soki cytrusowe i przetwory pomidorowe, kiszonki) oraz napoje gazowane	Bezpośrednie działanie drażniące chemicznie lub działanie ściągające
Ostre przyprawy, np. ostra papryka, chilli	Drażnienie chemiczne śluzówki przełyku
Napar z mięty	Obniżanie napięcia dolnego zwieracza przełyku

 

Profilaktyka celiakii polega na wprowadzaniu niewielkich ilości glutenu do diety niemowlęcia w osłonie karmienia piersią. Zbyt wczesne (< 4. m.ż.) i poźne (≥ 7. m.ż.) wprowadzanie glutenu jest uznawane za czynnik ryzyka rozwoju choroby.

Jedynym skutecznym leczeniem zapewniającym regenerację kosmków jelitowych jest ścisła dieta bezglutenowa przestrzegana do końca życia. Wymaga to od pacjenta i jego rodziców dobrej organizacji żywienia, dużej samokontroli oraz przede wszystkim wyrobienia nawyku czytania etykiet produktów spożywczych oraz kupowania produktów sprawdzonych i znanych. Niestety często identyfikacja produktów bezglutenowych jest bardzo trudna, głównie ze względu na problem z interpretacją informacji zawartych na opakowaniach produktów spożywczych.

 

Gluten jest substancją białkową zawartą w pszenicy (gliadyna), życie (sekalina) i jęczmieniu (hordeina). W Polsce rownież owies jest zbożem zakazanym w diecie chorych na celiakię z powodu jego zanieczyszczenia ww. zbożami. Zgodnie z nową definicją Codex Alimentarius za bezglutenowe uważa się produkty, w których zawartość glutenu wynosi < 20 ppm (< 20 mg/kg).

Ze względu na obecność glutenu żywność można podzielić na 3 grupy:

 – naturalnie bezglutenową, takie jak gryka, proso, ryż, kukurydza, ziemniaki, komosa ryżowa, tapioka, sorgo, świeże mleko, wysokogatunkowe sery, tłuszcze (w tym masło, margaryny, oleje roślinne), świeże mięso, ryby, owoce morza, jaja, świeże owoce i warzywa (w tym warzywa strączkowe), orzechy, a ponadto produkty przetworzone bezglutenowe, w których zawartość glutenu nie przekracza 20 ppm (20 ppm/kg), posiadające międzynarodowy symbol przekreślonego kłosa,

– zawierającą gluten, produkowaną z pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa, takie jak mąki, makarony, kasze, pieczywo, płatki śniadaniowe, ciasta i ciasteczka,

– zawierającą tzw. ukryte źrodła glutenu – żywność, ktora może zawierać gluten ze względu na ryzyko zanieczyszczenia w procesie produkcji lub z powodu celowego jego dodatku podczas procesów produkcji (w postaci zagęstnika, np. skrobi modyfikowanych, wypełniacza, takiego jak hydrolizat białka roślinnego, nośnik substancji zapachowych), np. wędliny, jogurty owocowe, serki homogenizowane, gotowe sosy (ketchup, majonez, musztarda i in.), żywność typu instant (zupy, sosy, herbaty).

Bezpośrednio po rozpoznaniu choroby, jeżeli zanik kosmków jest znaczny, dieta oprócz całkowitej eliminacji glutenu powinna być łatwo strawna oraz niejednokrotnie bezlaktozowa lub ubogolaktozowa. W przypadku niedoborów witamin i składników mineralnych, np. żelaza, wskazana jest suplementacja odpowiednimi preparatami. Po regeneracji kosmków jelitowych i wyrównaniu niedoborów wynikających  z zaburzonego trawienia oraz wchłaniania pacjent powinien odżywiać się zgodnie z zasadami obowiązującymi w przypadku dzieci zdrowych dla wieku, płci, aktualnej masy ciała, aktywności fizycznej, z rygorystycznym przestrzeganiem zasad diety i kuchni bezglutenowej.

W celu mobilizacji pacjenta warto podkreślać, że dieta bezglutenowa nie oznacza diety monotonnej, niesmacznej, natomiast jest dietą zdrową, gdyż powinna składać się przede wszystkim z produktów naturalnych, niskoprzetworzonych. Dieta oparta o produkty zbożowe bezglutenowe może okazać się mniej zasobna w witaminy oraz składniki mineralne i błonnik pokarmowy niż dieta klasyczna. Dlatego należy zachęcać pacjentów do jej urozmaicania poprzez włączanie produktów takich jak kasza gryczana i jaglana, amarantus, rośliny strączkowe (soczewica, soja), jak również różnego rodzaju nasiona i orzechy.

 

– Produkty całkowicie bezpieczne – produkty z licencją na znak przekreślonego kłosa (aktualny wykaz zamieszczony na stronie internetowej: www.przekreslonyklos.pl; ryc. 1).

– Produkty średnio bezpieczne (polegamy na dobrej woli producenta) – produkty bez licencji na znak przekreślonego kłosa, zawierające na opakowaniu deklarację producenta o bezglutenowości – „produkt bezglutenowy”.

– Produkty, których bezpieczeństwo jest zależne od umiejętności identyfikacji przez pacjenta/opiekunów w kierunku glutenu – produkty przeznaczone do ogólnego spożycia subiektywnie oceniane przez pacjenta jako bezpieczne po zapoznaniu się z etykietą produktu i stwierdzeniu, że nie zawierają składników zakazanych.

RYC. 1. Międzynarodowy znak przekreślonego kłosa umieszczany na produktach z całą pewnością bezglutenowych.

 

• Należy stosować produkty naturalne, jak najmniej przetworzone.
• Produkty bezglutenowe powinno się przechowywać w oddzielnej szafce.
• Najlepiej używać oddzielnej deski do krojenia chleba, oddzielnych produktów do smarowania (masło, dżemy, majonez, inne), oddzielnego opiekacza do chleba.

Przestrzegać higieny przygotowywania posiłków bezglutenowych:

– dokładnie myć ręce przed przygotowywaniem potraw bezglutenowych, jeśli wcześniej miało się kontakt z produktami glutenowymi,

– nie używać nieumytych przyborów kuchennych,

– zagęszczać mąkami bezglutenowymi zupy i sosy (jeśli są stosowane) dla wszystkich domowników, by uniknąć pomyłki (podobnie podczas przygotowywania panierki do mięs),

– Stosować się do zasady „pierwszeństwa potraw bezglutenowych”, np. smażyć na patelni najpierw potrawy bezglutenowe, a potem glutenowe, odcedzać najpierw makaron bezglutenowy, następnie glutenowy,

– nie mieszać tą samą łyżką makaronow glutenowych i bezglutenowych podczas gotowania,

– nie podawać na tym samym półmisku potraw glutenowych i bezglutenowych (np. ciast).

• Stosować bezglutenowy proszek do pieczenia, gdyż klasyczny zawiera mąkę pszenną.
• Do pieczenia i przyrządzania potraw typu pierogi, naleśniki na początku lepiej stosować gotowe mieszanki (miksy) mąk bezglutenowych, aby łatwiej osiągnąć zamierzony efekt.
• Paczkowany chleb bezglutenowy odświeżać w celu polepszenia smaku w tosterze (oddzielnym dla bezglutenowca), na parze lub w kuchence mikrofalowej.
• Warto informować pacjentów o działalności Polskiego Stowarzyszenia Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej, znajdą tam informacje praktyczne pomocne w codziennym życiu „bezglutenowca” (strona internetowa: www.celiakia.pl).

 

Źródło: Gastroenterologia dziecięca. Poradnik lekarza praktyka, red. P. Albrecht, Lublin 2014.