Ciąża u kobiet z chorobą układu krążenia

Ciąża u kobiet z chorobą układu krążenia
Choroby układu krążenia są przyczyną od 10% do 15% powikłań podczas ciąży. Optymalnym rozwiązaniem dla kobiet z chorobą układu krążenia rozpoznaną jeszcze przed okresem ciąży jest podjęcie pełnej diagnostyki kardiologicznej, która pozwala ocenić wydolność układu krążenia, jak również określić możliwe zagrożenia dla matki i płodu.
Spośród wykonywanych badań szczególnie ważne są badania czynnościowe, określające zdolność do wykonania wysiłku. Ocena stopnia tolerancji wysiłku oraz funkcji lewej komory pozwala określić prawdopodobieństwo niepowikłanego przebiegu ciąży. Niektóre ze schorzeń kardiologicznych, dotąd nierozpoznanych ze względu na ubogą symptomatologię i łagodny przebieg, stwierdzane są dopiero podczas ciąży w warunkach zmian hemodynamicznych, jakie zachodzą w tym okresie.

Praktyczną skalę, pomocną w ocenie ryzyka kardiologicznego u kobiet ciężarnych ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, zaproponowała grupa badaczy pod przewodnictwem Siu na podstawie prospektywnych badań klinicznych w grupie 562 kobiet w ciąży z chorobą układu krążenia. Stwierdzono, że ciąża u kobiet ze schorzeniem kardiologicznym wiąże się z istotnym ryzykiem powikłań u matki i płodu bez względu na doświadczenie położnika-ginekologa i prowadzonej opieki kardiologicznej w okresie prenatalnym. Obrzęk płuc, istotne zaburzenia rytmu serca, udar mózgu lub nagły zgon sercowy odnotowano w 13% przypadków. Powikłania neonatologiczne wystąpiły u 20% ciężarnych, częściej w przypadku wieloródek, i wiązały się z występowaniem niewydolności serca w klasie czynnościowej NYHA III–IV lub sinicy, zawężenia drogi odpływu lewej komory, prowadzeniem leczenia przeciwzakrzepowego, paleniem tytoniu. Stwierdzane przed ciążą istotne zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca w klasie III–IV NYHA lub sinica, nadciśnienie płucne, choroby aorty, zwężenia zastawkowe lub zawężanie drogi odpływu lewej komory, rozstrzeń lewej komory z obniżoną frakcją wyrzutową stanowiły niezależne czynniki zwiększające ryzyko ciężarnej z chorobą układu krążenia. Opracowana skala pozwala na określenie prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań kardiologicznych w okresie ciąży na podstawie wywiadu chorobowego oraz wyników badań dodatkowych. W zależności od uzyskanej sumy punktów – ryzyko przy braku punktów szacowane jest na 5%, przy 1 punkcie osiąga 27%, zaś dla 2 punktów i powyżej oceniane jest na 75%.

Spośród chorób układu krążenia, które mogą być przyczyną powikłań kardiologicznych u kobiet w ciąży, należy wymienić:
  1. Wady wrodzone serca. Najwyższe ryzyko powikłań kardiologicznych podczas ciąży stanowią wady wrodzone przebiegające z niewydolnością serca w klasie NYHA III i IV, wady przebiegające z nadciśnieniem płucnym i zespołem Eisenmengera, także wady sinicze z nadciśnieniem płucnym oraz zespół Marfana z ektazją aorty i dysfunkcją zastawki aortalnej.
  2. Wady nabyte serca. Spośród wad nabytych podwyższonym ryzykiem powikłań kardiologicznych u kobiet w ciąży charakteryzują się: ciężka stenoza aortalna, ciężka stenoza mitralna, niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej, jeśli towarzyszy im niewydolność serca, wady przebiegające z nadciśnieniem płucnym oraz wady z towarzyszącym upośledzeniem czynności skurczowej lewej komory (LVEF < 40%). Zagrożony wystąpieniem powikłań kardiologicznych jest również przebieg ciąży u kobiet po wszczepieniu sztucznej zastawki serca.
  3. Czynniki ryzyka chorób układu krążenia nabierają znaczenia ze względu na podwyższenie wieku ciężarnych, stąd wyższy odsetek pacjentek z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, trombofilią, powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, które nie tylko zwiększają ryzyko poronienia, ale również stanowią czynniki ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej, udaru mózgu oraz miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych.
  4. Choroby układu sercowo-naczyniowego nabyte w czasie ciąży. Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży może występować nawet do 15% populacji kobiet ciężarnych. Nadciśnienie tętnicze może prowadzić do groźnych powikłań, takich jak przedwczesne odklejenie łożyska, obrzęk płuc, rozwarstwienie aorty czy zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC). Odchylenia w badaniach laboratoryjnych, takie jak podwyższona wartość hemoglobiny i hematokrytu oraz obniżona liczba płytek krwi z podwyższonymi wartościami enzymów wskaźnikowych czynności wątroby wskazują na możliwość wystąpienia rzucawki.
  5. Kardiomiopatia połogowa. Najczęściej występuje w pierwszym miesiącu połogu i przebiega w postaci kardiomiopatii rozstrzeniowej z różnym stopniem nasilenia niewydolności serca. Zwykle w ciągu 6 miesięcy dochodzi do ustąpienia objawów klinicznych, zaś wyniki biopsji serca wskazują na prawdopodobną etiologię zapalną.
  6. Ostry zespół wieńcowy w ciąży. Ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego wzrasta u kobiet powyżej 33. roku życia, zwykle w III trymestrze ciąży lub we wczesnym okresie poporodowym. Spośród czynników występujących w okresie ciąży, które mogą sprzyjać wystąpieniu zawału, wymienić należy nadkrzepliwość, niedokrwistość oraz obniżenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego wpływającego na zmniejszenie przepływu wieńcowego. Do mechanizmów, które mogą wyzwolić ostry zespół wieńcowy, należy również zaliczyć skurcz tętnicy wieńcowej w przypadku uszkodzonego śródbłonka naczyniowego.
  7. Zaburzenia rytmu serca u kobiet w ciąży. Mogą być one skutkiem przeciążenia objętościowego serca, jak i wzrostu stężenia katecholamin w surowicy. Występowanie zaburzeń rytmu serca w okresie ciąży dotyczy zarówno nadkomorowych, jak i komorowych zaburzeń rytmu. W postępowaniu diagnostycznym przede wszystkim konieczne jest wykluczenie odwracalnych przyczyn wywołujących zaburzenia rytmu serca, takich jak zaburzenia wodno-elektrolitowe, nad- czynność tarczycy czy stosowanie używek.
  1. Choroby aorty w okresie ciąży. Ciąża stanowi czynnik ryzyka wystąpienia rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u kobiet z zaburzeniami syntezy tkanki łącznej, np. z zespołem Marfana. Kobieta z zespołem Marfana w okresie ciąży i do pół roku po porodzie powinna być systematycznie monitorowana echokardiograficznie w celu oceny możliwego narastania poszerzenia aorty.
  2. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w okresie ciąży. Ciąża i poród należą do czynników ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Wśród ciężarnych ryzyko wystąpienia zakrzepicy jest 6-krotnie wyższe niż u kobiet niebędących w ciąży. Najwyższe ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej dotyczy okresu okołoporodowego. Szczególnie zagrożone są kobiety w wieku powyżej 35 lat. Innym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie ciąży jest zastój żylny w kończynach dolnych, wynikający z ucisku macicy na żyłę główną dolną. Poważnym powikłaniem wystąpienia zakrzepicy żylnej jest zatorowość płucna. Zatorowość płucna u ciężarnych to problem stanowiący zagrożenie dla matki i płodu. Występowanie zatorowości płucnej u ciężarnych oceniane jest na 1/100–3000 ciąż. Spośród przyczyn sprzyjających wystąpieniu zatorowości należy brać pod uwagę: nadkrzepliwość ciężarnych, obecność czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przed ciążą, obecność trombofilii przed ciążą oraz występowanie koagulopatii położniczych. Wystąpienie zatorowości płucnej może być wypadkową przedstawionych powyżej procesów.
Ciąża w przypadku kobiet obciążonych najwyższym ryzykiem wystąpienia powikłań kardiologicznych jest przeciwwskazana

Fragment rozdziału autorstwa Włodzimierza Gierlaka i Marty Domańskiej pt. Diagnostyka układu krążenia zalecana u kobiet w ciąży, zamieszczonego w książce Ciąża – problemy internisty i kardiologa pod red. M. Dłużniewskiego, Iwonny Grzywanowskiej-Łaniewskiej, Mirosława Wielgosia, wyd. Czelej, Lublin 2012
poprzedni artykuł