Jerzy Kowalczyk1, Walentyna Balwierz2, Tomasz Szczepański3, Michał Matysiak4, Wojciech Młynarski5, Danuta Perek6, Bożenna Dembowska-Bagińska6, Bernarda Kazanowska7, Jan Styczyński8
1 Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy R. Kowalczyk
2 Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum, Kraków
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Walentyna Balwierz
3 Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Tomasz Szczepański
4 Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Michał Matysiak
5 Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski
6 Klinika Onkologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Bożenna Dembowska-Bagińska
7 Katedra i Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej,
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Alicja Chybicka
8 Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu,
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Mariusz Wysocki
STRESZCZENIE
Białaczki to najczęstsze choroby nowotworowe wieku dziecięcego – stanowią około 25% nowotworów dziecięcych. Współczesna diagnostyka i leczenie białaczek u dzieci odbywa się w ramach międzynarodowej współpracy określonej międzynarodowymi protokołami postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. W ostatnich 2 dekadach w Polsce dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną (acute lymphoblastic leukemia – ALL) były leczone według interkontynentalnych protokołów ALL-IC-2002, ALL-IC-2009, INTERFANT’99 i INTERFANT’06; dzieci z ostrą białaczką szpikową (acute myeloid leukemia – AML) były leczone według międzynarodowych protokołów AML-BFM-2004 i AML-BFM-2012; dzieci z przewlekłą białaczką szpikową (chronic myeloid leukemia – CML) są leczone według międzynarodowego programu CML-paed-study-2006. Grupa ekspertów Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej w oparciu o aktualne międzynarodowe programy terapeutyczne opracowała standardy postępowania w zakresie diagnostyki i terapii białaczek u dzieci.
Słowa kluczowe: standardy, rekomendacje, zalecenia, dzieci, ostra białaczka limfoblastyczna, ostra białaczka szpikowa, przewlekła białaczka szpikowa
ABSTRACT
Leukemias are the most frequent malignant diseases of childhood and represent 25% of pediatric malignancies. Contemporary diagnostics and therapy of childhood leukemias is based on international cooperation and the use of multicenter international protocols of diagnostic and therapeutic management. Over last two decades children in Poland with acute lymphoblastic leukemia (ALL) were treated according to intercontinental therapeutic protocols ALL-IC-2002, ALL-IC-2009, INTERFANT’99 and INTERFANT’06; children with acute myeloid leukemia (AML) were treated according to international therapeutic protocols AML-BFM-2004 and AML-BFM-2012; children with chronic myeloid leukemia (CML) were treated with international CML-paed-study-2006 protocol. Group of experts of Polish Society of Pediatric Oncology and Hematology (Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej) based on current international therapeutic protocols prepared recommendations for standards of management in diagnostics and therapy in childhood leukemias.
Key words: standards, recommendations, guidelines, children, acute lymphoblastic leukemia, acute myeloid leukemia, chronic myeloid leukemia
I. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu onkologii i hematologii dziecięcej dotyczące leczenia przeciwnowotworowego w białaczkach, zwane dalej „standardami”, określają poszczególne elementy opieki medycznej sprawowanej w podmiotach leczniczych, mających na celu uzyskanie dobrego stanu zdrowia dziecka.
2. Standardy stosuje się również u osób, które ukończyły 18. rok życia, u których wystąpiła białaczka typowa dla wieku dziecięcego lub nastąpił nawrót takiej choroby [1-10].
3. Użyte w standardach określenia oznaczają:
3.1. Osoba sprawująca opiekę – lekarz podstawowej opieki zdrowotnej; lekarz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – specjalista onkologii i hematologii dziecięcej lub lekarz w trakcie specjalizacji z onkologii i hematologii dziecięcej; lekarz stacjonarnej opieki zdrowotnej – specjalista w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej lub lekarz w trakcie specjalizacji z onkologii i hematologii dziecięcej, lub lekarz specjalista w dziedzinie pediatrii; specjalistyczny ośrodek onkologii dziecięcej – ośrodek z akredytacją PTOHD.
3.2. Czynnik rokowniczy – czynnik lub cecha wpływająca w sposób korzystny lub niekorzystny na rokowanie.
3.3. Leczenie pierwszej linii – leczenie stosowane u pacjenta z nowo rozpoznaną białaczką, zgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej.
3.4. Leczenie drugiej linii – leczenie prowadzone w przypadku niepowodzenia leczenia pierwszej linii.
3.5. Skala CTCAE (common terminology criteria for adverse events) – ocena stopnia ciężkości działań niepożądanych leczenia przeciwnowotworowego dla poszczególnych narządów/układów opracowana przez National Cancer Institute.
Pięć stopni ciężkości niepożądanych działań:
— I stopień – łagodne,
— II stopień – umiarkowane,
— III stopień – ciężkie,
— IV stopień – zagrażające życiu lub powodujące niepełnosprawność,
— V stopień – powodujące zgon pacjenta.
4. Zadania osoby sprawującej opiekę obejmują w szczególności:
4.1. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej:
a) Ocena objawów wskazujących na możliwość wystąpienia białaczki u dziecka.
b) Wykonanie badania morfologii krwi i jego interpretacja.
c) W przypadku stwierdzenia objawów wskazujących na prawdopodobieństwo wystąpienia białaczki pilne skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub na oddział onkologii i hematologii dziecięcej.
d) Stwierdzenie i ocena czynników ryzyka wskazujących na prawdopodobieństwo wystąpienia białaczki i skierowanie pacjenta do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w celu dalszej pilnej diagnostyki lub na oddział onkologii i hematologii dziecięcej.
e) Opieka pediatryczna nad pacjentem przebywającym w domu pomiędzy poszczególnymi etapami leczenia przeciwnowotworowego (m.in. wykonywanie badań laboratoryjnych przed kolejnymi kuracjami chemioterapii, a także w przypadku występowania objawów niepokojących świadczących o możliwości wystąpienia powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym, utrzymywanie kontaktu z lekarzem stacjonarnej specjalistycznej opieki zdrowotnej leczącym pacjenta).
f) Ocena objawów klinicznych mogących wskazywać na nawrót białaczki.
g) Monitorowanie stanu zdrowia pacjenta po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym.
4.2. Lekarz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej:
a) Weryfikacja objawów i odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych u dzieci z podejrzeniem wystąpienia białaczki.
b) W przypadku potwierdzenia zmian w morfologii krwi lub innych zaburzeń wymagających dalszej diagnostyki niemożliwej do wykonania w warunkach ambulatoryjnych skierowanie dziecka na oddział specjalistyczny onkologii i hematologii dziecięcej.
c) Monitorowanie pacjenta w czasie leczenia podtrzymującego i po zakończonym leczeniu.
d) Opieka nad ozdrowieńcami – 10 lat obserwacji od momentu zakończenia leczenia, mającej na celu wczesne wykrycie ewentualnego nawrotu choroby oraz diagnostykę i leczenie odległych następstw choroby i leczenia przeciwnowotworowego.
4.3. Lekarz opieki stacjonarnej w pobliżu miejsca zamieszkania dziecka:
a) Opieka pediatryczna nad pacjentem wymagającym hospitalizacji w miejscu zamieszkania w przypadku wystąpienia powikłań leczenia przeciwnowotworowego (chemioterapii i ewentualnej radioterapii) – dotyczy powikłań w I, II stopniu nasilenia wg WHO lub CTCAE.
b) Utrzymywanie stałego kontaktu z ośrodkiem leczącym pacjenta.
c) W przypadku braku możliwości wykonania badania obrazowego (TK, MRI) w zakładzie opieki stacjonarnej w pobliżu miejsca zamieszkania dziecka w trybie pilnym skierowanie na oddział onkologii i hematologii dziecięcej.
4.4. Lekarz specjalistycznej opieki stacjonarnej:
a) Szczegółowa diagnostyka białaczki z ustaleniem czynników rokowniczych i kwalifikacją do leczenia, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej.
b) Zaplanowanie i przeprowadzenie zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej leczenia onkologicznego pierwszej linii oraz drugiej linii w przypadku wznowy choroby, w tym chemioterapii i ewentualnej radioterapii, immunoterapii terapii celowanej oraz transplantacji komórek krwiotwórczych.
c) Kontrolowanie przebiegu leczenia.
d) Ocena skuteczności leczenia na każdym etapie leczenia przeciwnowotworowego.
e) Monitorowanie toksyczności leczenia i prowadzenie leczenia wspomagającego w trakcie leczenia przeciwnowotworowego i po jego zakończeniu.
5. Realizacja praw pacjenta w przypadku sprawowania opieki polega w szczególności na respektowaniu:
5.1. Prawa do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji obejmujących zakres podejmowanych działań i stosowanych procedur medycznych (dotyczy rodziców pacjentów oraz samych pacjentów powyżej 16. roku życia).
5.2. Prawa wyboru miejsca, w którym udzielane są świadczenia zdrowotne (dotyczy rodziców pacjentów oraz samych pacjentów powyżej 16. roku życia).
5.3. Prawa do informacji – w przypadku dzieci, w zależności od wieku, tyle, ile chcą wiedzieć, i tyle, ile potrafią zrozumieć.
5.4. Prawa do ciągłej opieki podczas procesu leczenia oraz kontynuowania i monitorowania leczenia po przekroczeniu wieku dziecięcego. Kontynuacja leczenia w ośrodku dla dorosłych powinna być poprzedzona przygotowaniem chorego do samodzielnego współdziałania z lekarzem oraz uzgodnionymi warunkami przejścia do innego ośrodka.
II. IDENTYFIKACJA CZYNNIKÓW RYZYKA
1. Do czynników podwyższonego ryzyka identyfikowanych na podstawie wywiadu, badania klinicznego i badań laboratoryjnych zalicza się następujące sytuacje kliniczne:
1.1. Zespoły niestabilności chromosomowej, w szczególności: zespół Blooma, zespół Nijmegen, niedokrwistość Fanconiego, zespół ataksja-teleangiektazja.
1.2. Wrodzone zaburzenia odporności, w szczególności: zespół Wiskotta-Aldricha, wrodzona hipogammaglobulinemia, ciężka wrodzona neutropenia.
1.3. Zespoły wrodzone, w szczególności: zespół Downa, nerwiakowłókniakowatość, zespół Shwachmana-Diamonda, zespół Li-Fraumeni.
1.4. Wcześniejsze leczenie promieniowaniem jonizującym.
1.5. Zespoły mielodysplastyczne.
2. Do objawów mogących wskazywać na obecność białaczki u dzieci w szczególności zalicza się objawy o niewyjaśnionej etiologii:
2.1. Osłabienie.
2.2. Brak łaknienia.
2.3. Bladość skóry.
2.4. Utrata masy ciała; gorączka i cechy infekcji utrzymującej się pomimo leczenia.
2.5. Bóle kości lub utykanie bez wcześniejszego urazu.
2.6. Bóle brzucha.
2.7. Skaza krwotoczna.
2.8. Krwawienia.
2.9. Powiększenie wątroby i śledziony.
2.10. Powiększenie węzłów chłonnych.
2.11. Objawy wyparcia prawidłowych elementów w morfologii krwi (neutropenia, niedokrwistość,
małopłytkowość).
3. Oceny czynników podwyższonego ryzyka oraz objawów mogących wskazywać na możliwość wystąpienia białaczki, o których mowa w części II ust. 1 i 2, dokonuje osoba sprawująca opiekę.
4. Postępowanie w przypadku stwierdzenia występowania czynników ryzyka:
4.1. W przypadku stwierdzenia występowania czynników ryzyka, o których mowa w części II ust. 1, pacjent powinien być skierowany pod opiekę lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
4.2. W przypadku stwierdzenia objawów, o których mowa w części II ust. 2, pacjent powinien być skierowany pod opiekę lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w celu wykonania badań w trybie pilnym.
5. Zidentyfikowane czynniki ryzyka oraz objawy i wyniki badań, o których mowa w części II ust. 1-4, należy omówić z rodzicami pacjenta i ewentualnie, w zależności od wieku, z samym pacjentem, tak aby mogli oni podjąć świadomą decyzję odnośnie do miejsca dalszego diagnozowania i leczenia.
6. Wyniki identyfikacji czynników ryzyka, objawów oraz wyniki badań, o których mowa w części II ust. 1-4, podjęte działania i zalecenia, w porozumieniu z pacjentem i jego rodzicami należy każdorazowo odnotować w dokumentacji medycznej.
III. POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE
1. Wywiad
Zebranie danych odnośnie do objawów chorobowych wskazujących na możliwość zachorowania na białaczkę. Konieczne są również informacje dotyczące wcześniejszego okresu życia dziecka, dane o przebytych innych chorobach oraz wywiad rodzinny i społeczny.
2. Przedmiotowe badanie kliniczne obejmuje badanie pacjenta, uwzględniające w szczególności:
2.1. Ocenę stanu ogólnego pacjenta z chorobą nowotworową:
a) U dzieci do 12. roku życia – wg skali Lansky’ego.
b) U pacjentów od 12. roku życia – wg skali WHO (Karnofsky’ego).
2.2. Dane pomiarowe:
a) Ciepłota ciała.
b) Masa ciała.
c) Wzrost (długość).
d) Powierzchnia ciała mierzona wg diagramu lub na podstawie wzoru:
powierzchnia ciała = √(wzrost x masa ciała) : 3600 [11].
2.3. Ocenę wielkości obwodowych węzłów chłonnych, wątroby i śledziony.
3. Badania laboratoryjne
3.1. Wstępne badania diagnostyczne:
a) Badanie morfologii krwi; badanie rozmazu krwi obwodowej.
b) Badanie rozmazu szpiku kostnego – przeprowadzane wyłącznie w specjalistycznym ośrodku onkologii i hematologii dziecięcej.
Obejmuje ono:
— ocenę cytomorfologiczną,
— badanie cytochemiczne,
— określenie immunofenotypu,
— badanie cytogenetyczne,
— badania molekularne (zgodnie z obowiązującym stanem wiedzy).
W przypadku szpiku „pustego” należy przeprowadzić trepanobiopsję z oceną histopatologiczną
i immunohistochemiczną.
3.2. Ogólna diagnostyka choroby pozaszpikowej:
a) Badanie przedmiotowe obejmujące miejsca zajętych lub zmienionych węzłów chłonnych.
b) Wielkość wątroby, śledziony i jąder.
c) Punkcja lędźwiowa przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego i ocena płynu
mózgowo-rdzeniowego.
3.3. Badania układu krzepnięcia:
a) Testy koagulacyjne (INR, APTT, fibrynogen, antytrombina III).
b) W wybranych sytuacjach klinicznych: stężenie czynnika II, dimerów D, białka C, białka S oraz wrodzonej oporności na aktywowane białko C, czynnik V-Leiden.
c) W przypadkach dodatniego wywiadu rodzinnego lub sugerującego skazę krwotoczną czy zakrzepową należy wykonać testy: poziom czynnika von Willebranda, lipoproteiny (a) i homocysteiny.
3.4. Badania biochemiczne:
a) Stężenia mocznika, kreatyniny, sodu, potasu, wapnia, magnezu, fosforanów, bilirubiny, kwasu moczowego, glukozy i białka całkowitego oraz aktywność enzymów wątrobowych, GGTP, LDH, CK w surowicy, białko C-reaktywne.
b) Elektroforeza białek.
c) Gazometria.
3.5. Badanie ogólne moczu.
3.6. Badania układu odpornościowego – stężenia: IgG, IgA, IgM.
3.7. Typowanie antygenów HLA u chorego, jego rodziców i rodzeństwa zgodnie ze wskazaniami.
3.8. Badania wirusologiczne:
a) Przeciwciała: anty-EBV, anty-CMV, anty-PVB19, anty-HBV, anty-HCV, anty-HIV.
b) Badania metodą PCR: CMV, HCV, EBV.
c) Antygen HBs.
3.9. Badania obrazowe:
a) RTG klatki piersiowej w 2 rzutach: przednio-tylnym (A-P) i bocznym. Należy ocenić maksymalny poprzeczny wymiar guza i na poziomie Th5/Th6. W przypadku gdy wyniki są niejasne, wykonuje się tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej.
b) RTG lewej ręki – rzut grzbietowo-dłoniowy i ocena wieku kostnego.
c) RTG kręgosłupa lędźwiowego – boczne.
d) USG szyi, śródpiersia, brzucha i jąder.
e) MRI czaszki – jeśli badania nie można wykonać, wskazane jest TK czaszki.
3.10. Badania specjalistyczne:
a) EKG i echokardiografia.
b) Badanie neurologiczne i EEG.
c) Oftalmoskopia.
d) Badanie spirometryczne.
3.11. Badania w trakcie leczenia:
a) Minimalna choroba resztkowa (MRD) oceniana przy pomocy cytometrii przepływowej (co najmniej 8-kolorowej) i PCR w odpowiednich punktach czasowych.
b) Ostra białaczka limfoblastyczna – badanie szpiku w 15., 33. dobie oraz w 12. tygodniu leczenia.
c) Ostra białaczka szpikowa – badanie szpiku w 21-28., 42-56., 88., 112., 140. dobie i przed planowanym zakończeniem leczenia. Ponadto w zależności od stanu zdrowia pacjenta i decyzji lekarza opieki stacjonarnej.
d) Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – zgodnie z zaleceniami.
e) Przed rozpoczęciem każdego cyklu leczenia reindukującego i konsolidującego powinno się ocenić uzyskaną odpowiedź na zastosowane dotąd leczenie i wykładniki toksyczności narządowej, wykonując:
— badanie podmiotowe i przedmiotowe,
— morfologię krwi obwodowej,
— biopsję aspiracyjną szpiku w punktach czasowych zależnych od protokołu leczenia
– ocena cytologiczna, cytogenetyczna i cytofluorymetryczna szpiku (z centralną weryfikacją przez laboratorium referencyjne wyłonione przez konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej),
— punkcję lędźwiową – liczba komórek, stężenie białka, ocena mikroskopowa i ewentualnie cytofluorymetryczna płynu mózgowo-rdzeniowego,
— badania biochemiczne,
— EKG i echokardiografię.
IV. POSTĘPOWANIE LECZNICZE
1. Leczenie przeciwnowotworowe pacjentów z białaczkami zależy od typu białaczki i grupy rokowniczej.
Dzieci z rozpoznaniem poszczególnych typów białaczki na podstawie specyficznych czynników ryzyka kwalifikowane są do terapeutycznych grup ryzyka według obowiązujących aktualnie programów terapeutycznych.
2. Leczenie białaczek prowadzone jest w ośrodkach zajmujących się diagnostyką i leczeniem tego typu nowotworów. Obejmuje ono:
2.1. Chemioterapię.
2.2. Immunoterapię.
2.3. Radioterapię.
2.4. Przeszczepienie szpiku kostnego.
2.5. Leczenie wspomagające.
3. Zespół biorący udział w procesie diagnostyczno-terapeutycznym składa się z onkologa i hematologa dziecięcego, diagnosty laboratoryjnego, radiologa, immunologa, radioterapeuty, anestezjologa, rehabilitanta, dietetyka, psychologa i innych specjalistów w razie potrzeby. Pracą zespołu kieruje oraz koordynuje jego działania specjalista w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej.
4. Leczenie prowadzone jest zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
5. Chemioterapia
5.1. Rodzaj stosowanej chemioterapii jest uzależniony od typu białaczki, grup ryzyka oraz wieku dziecka. Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej.
5.2. Białaczki występujące u dzieci, w przypadku których konieczne jest stosowanie chemioterapii:
a) Ostra białaczka limfoblastyczna.
b) Ostra białaczka szpikowa:
— ostra białaczka mieloblastyczna (M0, M1, M2),
— ostra białaczka promielocytowa (M3),
— ostra białaczka mielomonocytowa (M4),
— ostra białaczka monocytowa (M5),
— erytroleukemia (M6),
— ostra białaczka megakariocytowa (M7).
c) Przewlekła białaczka szpikowa.
d) Nawroty wszystkich typów białaczek.
5.3. Wykaz substancji czynnych stosowanych w leczeniu przeciwnowotworowym białaczek dzieci: arsenic trioxide, asparaginasum E. coli, blinatumomab, calcii folinas, cladribinum, clofarabinum, cyclophosphamidum, cytarabinum, daunorubicinum, doxorubicinum liposomanum, doxorubicinum liposomanum pegylatum, dexamethason, doxorubicinum, erwinia-asparaginasum, etoposidum, fludarabinum, idarubicin, ifosfamidum, imatinib, mercaptopurinum, mesna, methotrexatum, mitoxantronum, mylotarg, nelarabinum, pegasparaginasum, prednison, rituximabum, tioguaninum, tretinoinum, vincristinum, vindesinum.
6. Radioterapia
6.1. Zastosowanie radioterapii u dzieci z białaczkami jest ograniczone do ściśle określonych grup pacjentów.
6.2. Zakres i dawki napromieniania uzależnione są od typu białaczki, grupy ryzyka i wieku dziecka.
6.3. Białaczki u dzieci, w przypadku których konieczne jest stosowanie radioterapii według aktualnie obowiązujących programów terapeutycznych.
6.4. Szpital prowadzący radioterapię dzieci powinien dysponować odpowiednim wyposażeniem sprzętowym.
6.5. Ze względu na specyfikę pracy z małymi dziećmi w ośrodku radioterapii powinien być dostępny lekarz anestezjolog wraz z pielęgniarką anestezjologiczną, umożliwiając krótką sedację dzieci w trakcie napromieniania. Konieczne jest zapewnienie odpowiedniego pomieszczenia do usypiania i wybudzania dzieci (jednoczasowo nie powinno być znieczulanych więcej niż 3 dzieci).
6.6. Przeszczepianie komórek krwiotwórczych.
6.7. Kierowanie pacjenta do przeszczepienia wg aktualnie obowiązujących programów terapeutycznych.
V. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU POWIKŁAŃ
1. Występujące powikłania narządowe i infekcyjne wymagają intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych.
2. Wykonywanie badań związane jest z możliwymi powikłaniami po zastosowanym leczeniu przeciwnowotworowym oraz innymi zgodnie z aktualnym stanem zdrowia, a w szczególności: morfologia krwi z rozmazem i płytkami krwi, badanie ogólne moczu, posiewy mikrobiologiczne (krew, mocz, kał), badania biochemiczne krwi, stężenie CRP, stężenie prokalcytoniny, proteinogram, jonogram, koagulogram, badania obrazowe (RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, badanie drożności dojścia centralnego z kontrastem, TK, MRI).
3. Leczenie powikłań, zwłaszcza w III i IV stopniu nasilenia powinno być prowadzone w specjalistycznym ośrodku onkologii dziecięcej. Dopuszczalne jest leczenie powikłań o lekkim przebiegu (I i II stopień nasilenia wg WHO lub CTCAE) na oddziałach pediatrycznych, pod warunkiem że leczenie to jest prowadzone pod kontrolą i zgodnie ze wskazówkami specjalisty w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej.
4. Leczenie wspomagające prowadzone jest według standardów postępowania leczenia wspomagającego w chorobach nowotworowych.
VI. KONTROLA SKUTECZNOŚCI LECZENIA
1. W każdym typie białaczki monitorowany jest proces leczenia poprzez wykonywanie badania morfologii krwi, szpiku i płynu mózgowo-rdzeniowego w odpowiednich punktach czasowych i w zależności od wskazań medycznych.
2. W każdym przypadku wystąpienia klinicznych objawów progresji czy wznowy choroby konieczne jest wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych.
3. Przed każdym kolejnym cyklem chemioterapii rutynowo wykonywane są:
3.1. Morfologia krwi z rozmazem i płytkami krwi.
3.2. Badanie aktywności enzymów wątrobowych.
3.3. Badanie ogólne moczu.
3.4. Badanie stężenia mocznika i kreatyniny.
3.5. Inne badania w zależności od stanu zdrowia pacjenta.
4. W trakcie radioterapii rutynowo raz w tygodniu wykonywana jest:
4.1. Morfologia krwi z rozmazem i płytkami krwi.
VII. DODATKOWE PROCEDURY W TRAKCIE LECZENIA
1. Założenie cewnika dostępu do żyły centralnej typu Broviac lub Vascuport – w zależności od
wskazań medycznych. Przed założeniem cewnika do żyły wykonuje się:
1.1. Morfologię krwi.
1.2. Koagulogram.
1.3. Jonogram.
1.4. Badanie USG – Doppler naczyń szyjnych.
Założenie cewnika jest przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym. Po założeniu cewnika do żyły centralnej konieczne jest wykonanie badania zdjęcia rentgenowskiego w celu oceny jego położenia.
2. Krótkotrwałe znieczulenie ogólne i tzw. płytka sedacja do niektórych zabiegów diagnostycznych lub leczniczych [12].
VIII. OPIEKA POSZPITALNA
1. Pacjenci po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym muszą pozostawać pod opieką lekarza ambulatoryjnej opieki przez 10 lat od zakończenia leczenia. Opieka ma na celu ewentualne wczesne wykrycie wznowy lub progresji białaczki oraz diagnostykę i leczenie odległych następstw choroby i leczenia przeciwnowotworowego.
2. Terminy badań w zależności od typu białaczki i aktualnego stanu zdrowia ustalane są przez lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej:
2.1. Nie rzadziej niż co 6 tygodni w 1. roku.
2.2. Co 3 miesiące w 2. roku.
2.3. Co 6 miesięcy w 3. roku i w latach następnych.
3. W celu zapobiegania, wczesnego wykrycia i ewentualnego leczenia późnych następstw białaczki oraz leczenia przeciwnowotworowego u pacjentów wykonuje się dodatkowe badania kontrolne zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej.
IX. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU WZNOWY LUB PROGRESJI CHOROBY
1. W przypadku wystąpienia wznowy albo progresji choroby stosowane jest leczenie w miejscu leczenia pierwszej linii, zgodnie z aktualnie obowiązującymi zasadami.
2. W leczeniu drugiej lub trzeciej linii stosowane jest leczenie przeciwnowotworowe dostosowane indywidualnie do stanu zdrowia pacjenta zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej.
3. W przypadku nowych terapii ratujących życie z zastosowaniem niezarejestrowanych leków niezbędna jest opinia konsylium powołanego przez Konsultanta Krajowego.
PIŚMIENNICTWO
1. Stary J., Zimmermann M., Campbell M. i wsp.: Intensive chemotherapy for childhood acute lymphoblastic leukemia: results of the randomized intercontinental trial ALL IC-BFM 2002. J Clin Oncol 2014; 32 (3): 174-84.
2. ALL IC-BFM 2009. A Randomized Trial of the I-BFM-SG for the Management of Childhood non-B Acute Lymphoblastic Leukemia. Kiel, Germany 2010.
3. Pieters R., Schrappe M., De Lorenzo P. i wsp.: A treatment protocol for infants younger than 1 year with acute lymphoblastic leukaemia (Interfant-99): an observational study and a multicentre randomised trial. Lancet 2007; 370: 240-250.
4. Interfant-06. International collaborative treatment protocol for infants under one year with acute lymphoblastic or biphenotypic leukemia. International study coordinator: R Pieters 2005.
5. Creutzig U., Zimmermann M., Bourquin J.P. i wsp.: Randomized trial comparing liposomal daunorubicin with idarubicin as induction for pediatric acute myeloid leukemia: results from Study AML-BFM 2004. Blood 2013; 122 (1): 37-43.
6. AML-BFM 2012. Clinical Trial for the treatment of acute myeloid leukaemia in children and adolescents. German Society of Pediatric Oncology and Hematology. Principal investigator and chair of the AML-BFM Study Group: Dirk Reinhardt, Ursula Creutzig. Hannover, Germany 2013.
7. CML-paed-II –study. Protocol for standardized diagnostic procedures, registration, and treatment recommendations in children and adolescents with Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia (CML). A multicenter, non-randomized, open, prospective clinical trial. International coordinating investigator: Meinolf Suttorp. Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Bereich Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus. Dresden, Germany 2006.
8. IntReALL SR 2010. International Study for Treatment of Standard Risk Childhood Relapsed ALL 2010. Principal Investigator: Arend von Stackelberg. Berlin 2010.
9. IntReALL 2010 High Risk group: International Study for Treatment of Childhood Relapsed ALL 2010. Principal Investigator: Arend von Stackelberg. Berlin 2010.
10. I-BFM-SG/AML Relapse Working Group: Study Pediatric Relapsed AML 2009/01. International randomized phase III study on the treatment of children and adolescents with refractory or relapsed acute myeloid leukemia. Principal Investigator: Kaspers GJL. Hannover, Germany 2009.
11. Mosteller R.D.: Simplified calculation of body-surface area. N Engl J Med 1987; 317 (17): 1098.
12. Irga-Jaworska N., Zielińska M., Skoczeń S. i wsp.: Standardy znieczuleń do nakłuć lędźwiowych, biopsji aspiracyjnych i trepanobiopsji szpiku kostnego u dzieci leczonych z powodu chorób nowotworowych – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej. Przegląd Pediatryczny 2017: 46 (3): 7-12.
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. n. med. JAN STYCZYŃSKI
Katedra Pediatrii, Hematologii i Onkologii
Collegium Medicum, Uniwersytet Mikołaja Kopernika
ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9
85-094 Bydgoszcz
e-mail: jstyczynski@cm.umk.pl
Źródło: Przegląd Pediatryczny 2018, Vol. 47, No. 2: 6-13.
