[Food protein-induced enterocolitis syndrome in children]

Beata  Cudowska, Dariusz M.  Lebensztejn

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Dariusz Lebensztejn

 

Zapalenie jelit indukowane białkami pokarmowymi jest ciężką, IgE-niezależną alergią przewodu pokarmowego, która w postaci ostrej manifestuje się intensywnymi, nawracającymi wymiotami, często współistniejącymi z biegunką, prowadzącymi do odwodnienia i patologicznej senności. W postaci przewlekłej dominuje utrata łaknienia i niedobór masy ciała. Choroba występuje najczęściej u niemowląt, a główną przyczyną dolegliwości jest nadwrażliwość na białka mleka krowiego, soi, ryżu, rzadziej na inne alergeny pokarmowe. Diagnostyka opiera się na obecności objawów klinicznych występujących po spożyciu pokarmu i ich ustąpieniu po eliminacji szkodliwych alergenów z diety.

Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) is a severe non-immunoglobulin E (IgE)-mediated gastrointestinal food hypersensitivity that in an acute form manifests as intensive, repetitive vomiting, often with diarrhea, leading to dehydration and lethargy. In a chronic form dominates weight loss and failure to thrive. This disease primarily affects infants and is most commonly caused by cow’s milk, soy, rice proteins; although other food allergens can be triggers. The diagnosis is based upon the presence of consistent clinical features with improvement following withdrawal of the suspected causal allergens.

Słowa kluczowe:  zapalenie jelit indukowane pokarmem, IgE-niezależna alergia na pokarm

Key words:  food protein induced enterocolitis syndrome, non-IgE-mediated food allergy

Zapalenie jelit indukowane białkami pokarmowymi (food protein-induced enterocolitis syndrome – FPIES) jest ciężką postacią IgE‑niezależnej nadwrażliwości na pokarm. Wraz z enteropatią indukowaną pokarmem (food protein-induced enteropathy – FPE) i alergicznym zapaleniem prostnicy (food protein-induced allergic proctocolitis – FPIAP) należy ono do grupy IgE‑niezależnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego wywołanych alergią na pokarm (non-IgE-mediated gastrointestinal food allergic disorders – non‑IgE‑ GIFA) [1]. Objawy kliniczne występują zwykle po 2‑4 godzinach od spożycia szkodliwego pokarmu i dotyczą najczęściej najmłodszych niemowląt do 9. miesiąca życia [1‑4]. Częstość występowania choroby nie jest dokładnie znana. Z danych epidemiologicznych wynika, że IgE‑niezależna alergia przewodu pokarmowego jest przyczyną dolegliwości u ponad 40% niemowląt i małych dzieci z alergią na białka mleka krowiego; częściej (ok. 60%) występuje u dzieci płci męskiej [3]. W badaniach Katza i wsp. częstość występowania FPIES u dzieci w 1. roku życia wynosiła 0,34%. Uważa się, że FPIES jest chorobą zbyt rzadko rozpoznawaną, co częściowo może wynikać z faktu, że nie ma jednego prostego badania pozwalającego na szybkie i jednoznaczne ustalenie rozpoznania [5].

W patomechanizmie FPIES postuluje się zwiększoną przepuszczalność bariery błony śluzowej jelita, będącą następstwem miejscowego stanu zapalnego mediowanego działaniem cytokin prozapalnych. Istotną rolę w tym procesie odgrywają swoiste antygenowo limfocyty T i wzrost ekspresji czynnika martwicy nowotworów TNF‑α wraz z jednoczesnym zmniejszeniem ekspresji receptorów dla czynnika wzrostu TGF‑β działającego protekcyjnie na barierę nabłonka jelitowego. W badaniach histopatologicznych bioptatów jelita cienkiego stwierdza się nacieki złożone z limfocytów, plazmocytów, komórek eozynofilowych.

Możliwa jest także miejscowa obecność swoistych IgE wynikająca z aktywacji limfocytów Th2. Następstwem wzrostu przepuszczalności błony śluzowej jelita są biegunka, wymioty, a przy dłużej trwającym procesie rozwój zespołu zaburzeń trawienia i wchłaniania jelitowego [2, 3, 6]. U ponad 50% dzieci przyczyną choroby jest nadwrażliwość na białka mleka krowiego, soi, ryżu, rzadziej na białka jaja kurzego, drobiu, ryb, zbóż. FPIES rzadko występuje u dzieci karmionych piersią, co sugeruje ochronną rolę mleka kobiecego wynikającą z obecności w nim TGF‑β i immunoglobuliny A. Spośród dzieci, u których przyczyną FPIES jest pokarm stały, ponad 80% wykazuje nadwrażliwość na więcej niż jeden alergen, a u 65% stwierdzano pierwotnie alergię na białka mleka krowiego [3].

Obraz kliniczny uwarunkowany jest fazą choroby. W fazie ostrej występują obfite, wielokrotne wymioty, zwykle współistniejące z biegunką, prowadzące do odwodnienia i patologicznej senności. Stan dziecka jest ciężki, u ok. 20% pacjentów może rozwinąć się wstrząs. Pierwsze objawy występują do 3 godz. po spożyciu szkodliwego pokarmu; w ciągu kolejnych 5‑8 godz. pojawiają się biegunka, odwodnienie, patologiczna senność, bladość; mogą wystąpić objawy wstrząsowe ze spadkiem ciśnienia tętniczego i hipotermią. W fazie przewlekłej dominuje utrata łaknienia i masy ciała; okresowo występują wymioty, wodniste stolce z obecnością śluzu i krwi [2, 7, 8]. Faza choroby zależy od częstości i rodzaju spożywanego pokarmu. Podaż okresowa jest przyczyną objawów ostrych; w alergii na białka mleka i soi obserwuje się najczęściej postać przewlekłą choroby [3, 5, 8‑10]. U pacjentów ze współistniejącą IgE‑zależną alergią na pokarmy obecna jest atypowa postać FPIES, manifestująca się występowaniem reakcji natychmiastowych, w tym anafilaktycznych, oraz tendencją do przewlekłego utrzymywania się objawów choroby [9, 10]. W badaniach laboratoryjnych w fazie ostrej stwierdza się w morfologii leukocytozę z neutrofilią oraz trombocytozę; u niektórych dzieci kwasicę metaboliczną i methemoglobinemię. W fazie przewlekłej odnotowuje się hipoalbuminemię, niedokrwistość mikrocytarną. W badaniu kału mogą być obecne: krew, wielojądrzaste neutrofile, eozynofile, kryształki Charcota‑Leydena, substancje redukujące [7, 8, 11].

Zgodnie z obowiązującymi standardami rozpoznanie FPIES opiera się na wywiadzie osobniczym oraz występowaniu typowych objawów (zwłaszcza wielokrotnie) w ciągu 2‑4 godz. od spożycia szkodliwego pokarmu, przy braku innych przyczyn mogących tłumaczyć dolegliwości. Ustąpienie objawów po zastosowaniu diety eliminacyjnej stanowi potwierdzenie rozpoznania [2, 3, 8]. Wyniki punktowych testów skórnych czy oznaczenia stężenia alergenowo swoistych przeciwciał IgE są zwykle negatywne; obecność swoistych IgE na alergeny pokarmowe stwierdza się u około 10‑25% pacjentów [2, 4, 8, 10, 11]. Mimo że patomechanizm FPIES jest zależny od limfocytów T, atopowe testy płatkowe mają niską wartość diagnostyczną [12]. W badaniu endoskopowym stwierdza się niecharakterystyczne zmiany w postaci rozlanego, niekiedy krwotocznego zapalenia, bez lub z zajęciem jelita krętego i atrofią kosmków jelitowych [8]. Ze względu na brak charakterystycznych dla alergii objawów oraz specyficznych biomarkerów, rozpoznanie często bywa utrudnione, a gwałtowność objawów, obecność wykładników laboratoryjnych ostrego stanu zapalnego sugeruje ostrą infekcję przewodu pokarmowego czy sepsę. Stanowi to przyczynę wykonywania szeregu badań laboratoryjnych i stosowania szerokowachlarzowej antybiotykoterapii. Dlatego ostatecznym badaniem rozstrzygającym o rozpoznaniu jest doustna próba prowokacji pokarmowej [6, 8, 11]. Według Sicherera i wsp. dodatkowym kryterium diagnostycznym może być wystąpienie objawów przed 9. miesiącem życia oraz brak objawów sugerujących reakcję IgE‑zależną [10].

Diagnostyka różnicowa powinna obejmować inne choroby alergiczne przewodu pokarmowego, choroby infekcyjne, anatomiczną i czynnościową niedrożność przewodu pokarmowego, ciężką postać choroby refluksowej przełyku, wybrane choroby metaboliczne, neurologiczne i układu sercowo‑naczyniowego [2, 4, 6, 8].

Leczeniem z wyboru FPIES jest eliminacja szkodliwego pokarmu z diety z dziecka [2‑4, 7, 11]. Czas stosowania diety eliminacyjnej uzależniony jest od wieku pacjenta, ciężkości choroby, współwystępowania atopii oraz rodzaju eliminowanego pokarmu (dla pokarmów stałych jest dłuższy) [9, 10]. U dzieci ze współistniejącą atopią FPIES ma charakter przewlekły, a u 30% z nich wystąpią w przyszłości inne choroby o podłożu atopowym. Według Nowak‑Węgrzyn w celu potwierdzenia tolerancji pokarmowej należy wykonać próbę prowokacji pokarmowej co 12‑18 miesięcy [2, 3, 10]. W fazie ostrej choroby konieczne jest również wyrównanie niedoborów białkowych i zaburzeń wodno‑elektrolitowych. Dyskusyjna pozostaje doraźna podaż kortykosteroidów, epinefryny i ondansetronu [8, 11].

1. Caubet J.Ch., Szajewska H., Shamir R. i wsp.: Non‑IgE‑mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatr Allergy Immunol 2017, 28, 6‑17.
2. Nowak‑Węgrzyn A.: Food protein‑induced enterocolitis syndrome and allergic proctocolitis. Allergy Asthma Proc 2015, 36 (3), 172‑184.
3. Nowak‑Węgrzyn A., Sicherer S.H.: Food protein‑induced enterocolitis syndrome (FPIES). UpToDate 2016, Nov.
4. Feuille E., Nowak‑Węgrzyn A.: Definition, etiology, and diagnosis of food protein‑induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014, 14 (3), 222‑228.
5. Katz Y., Goldberg M.R., Raujan N. i wsp.: The prevalence and natural course of food protein‑induced enterocolitis syndrome to cow’s milk: A large‑scale, prospective population‑based study . J Allergy Clin Immunol 2011, 127, 647‑653.
6. Sobkowiak P., Bręborowicz A., Balicka V.: Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy wywołane przez białka pokarmowe (żółtko jaja kurzego) u 7‑miesięcznego niemowlęcia – opis przypadku. Alerg Astma Immun 2013, 18 (3), 188‑193.
7. Nowak‑Węgrzyn A., Muraro A.: Food protein‑induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009, 9, 371‑377.
8. Guibas G.V., Tsabouri S., Makris M. i wsp.: Food protein‑induced enterocolitis syndrome: Pitfalls in the diagnosis. Pediatr Allergy Immunol 2015, 25, 622‑629.
9. Caubet J.Ch., Ford L.S., Sickles L.S. i wsp.: Clinical features and resolution of food protein‑induced enterocolitis syndrome: 10‑year experience. J Allergy Clin Immunol 2014, 134 (2), 382‑389.
10. Nowak‑Węgrzyn A., Sampson H.A., Wood R.A., Sicherer i wsp.: Food protein‑induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics 2003, 111, 829‑35.
11. Leonard S.A., Nowak‑Węgrzyn A.: Clinical diagnosis and management of food protein‑induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Pediatr 2012, 24, 739‑745.
12. Fogg M.I., Brown‑Whitehorn T.A., Pawlowski N.A. i wsp.: Atopy patch test for the diagnosis of food protein‑induced en terocolitis syndrome. Pediatr Allergy Immunol 2006, 17, 351‑5.

 

Adres do korespondencji:

Dr hab. n. med. Beata Cudowska

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

ul. Waszyngtona 17

15-247 Białystok tel.: 85 745 07 10

 e-mail: becud@wp.pl

Przedruk z: Gastroenterologia Praktyczna 2017; 1, 43-45.