LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
1. Leczenie wspomagające jest stosowane w trakcie leczenia przeciwnowotworowego i po jego zakończeniu jako zabezpieczenie i niwelowanie skutków choroby i leczenia przeciwnowotworowego, prowadzone zgodnie z aktualnym stanem wiedzy [1-5].
2. Leczenie wspomagające obejmuje:
2.1. Zapobieganie niepożądanym skutkom chemioterapii.
2.2. Leczenie powikłań infekcyjnych.
2.3. Leczenie powikłań metabolicznych.
2.4. Leczenie powikłań toksyczności narządowej.
2.5. Wyrównywanie zaburzeń układu krwiotwórczego.
2.6. Wyrównywanie zaburzeń układu hemostazy.
2.7. Wyrównywanie zaburzeń układu odpornościowego.
2.8. Wyrównywanie niedoborów w stanie odżywienia
pacjenta.
3. Zadania osoby sprawującej opiekę obejmują:
3.1. W zakresie podstawowej opieki zdrowotnej:
a) Wykonanie pełnego badania lekarskiego i okresowa ocena stanu zdrowia dzieci poddanych leczeniu przeciwnowotworowemu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej.
b) Stwierdzenie wystąpienia objawów niepożądanych związanych z prowadzonym lub przeprowadzonym leczeniem przeciwnowotworowym.
c) Wykonanie badań laboratoryjnych i/lub obrazowych niezbędnych w różnicowaniu powikłań leczenia przeciwnowotworowego i ich interpretacja.
d) W przypadku potwierdzenia zmian w obrazie morfotycznym krwi lub innych zaburzeń wymagających dalszej diagnostyki lub leczenia niemożliwego w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, pilne skierowanie dziecka
do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub na oddział pediatryczny szpitala w pobliżu miejsca zamieszkania dziecka, lub na oddział specjalistyczny onkologii i hematologii dziecięcej – po konsultacji z osobą sprawującą
opiekę nad dzieckiem na oddziale onkologii i hematologii dziecięcej.
e) Monitorowanie stanu zdrowia pacjenta po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej.
3.2. W zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej:
a) Wykonanie badań laboratoryjnych i obrazowych niezbędnych w różnicowaniu powikłań leczenia przeciwnowotworowego i ich interpretacja.
b) Weryfikacja objawów i odchyleń w badaniach laboratoryjnych i obrazowych.
c) W przypadku potwierdzenia zmian w obrazie morfotycznym krwi lub innych zaburzeń wymagających dalszej diagnostyki lub leczenia niemożliwego w warunkach ambulatoryjnych, pilne skierowanie dziecka z oddziału
pediatrycznego szpitala w pobliżu miejsca zamieszkania dziecka na oddział specjalistyczny onkologii i hematologii dziecięcej, po konsultacji z osobą sprawującą opiekę nad dzieckiem na oddziale onkologii i hematologii dziecięcej.
d) Monitorowanie stanu zdrowia pacjenta w czasie leczenia podtrzymującego i po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej.
3.3. W zakresie opieki stacjonarnej w pobliżu miejsca zamieszkania dziecka (oddział pediatrii):
a) Wykonanie badań laboratoryjnych i obrazowych niezbędnych w różnicowaniu powikłań leczenia przeciwnowotworowego i ich interpretacja.
b) Ocena objawów i odchyleń w badaniach laboratoryjnych i obrazowych.
c) Leczenie powikłań leczenia przeciwnowotworowego kwalifikujących się do leczenia po konsultacji z osobą sprawującą opiekę nad dzieckiem na oddziale onkologii i hematologii dziecięcej.
3.4. W zakresie specjalistycznej opieki stacjonarnej (oddział onkologii i hematologii dziecięcej):
a) Przeprowadzenie pełnego postępowania diagnostycznego, uzależnionego od rodzaju występujących powikłań leczenia przeciwnowotworowego, w szczególności:
— wykonanie badań morfologii krwi obwodowej
z rozmazem i liczbą retikulocytów,
— badania szpiku kostnego,
— badań biochemicznych, hormonalnych,
bakteriologicznych, wirusologicznych,
— badań w kierunku zakażenia grzybiczego,
— badań obrazowych (RTG, TK, MRI, scyntygrafii,
angiografii),
— badań EKG, ECHO serca, EEG.
b) Zaplanowanie i przeprowadzenie leczenia wspomagającego terapię przeciwnowotworową, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, w szczególności:
— leczenia antybiotykami, w tym o szerokim
spektrum działania,
— leczenia lekami przeciwgrzybiczymi,
— leczenia lekami przeciwwirusowymi,
— leczenia krwiotwórczymi czynnikami
wzrostu,
— leczenia krwią i składnikami krwi, albuminami,
— terapii żywieniowej,
— leczenia przeciwbólowego,
— leczenia przeciwwymiotnego,
— leczenia przeciwgorączkowego,
— terapii chelatującej,
— leczenia trombolitycznego,
— leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego,
— leczenia preparatami immunoglobulin,
— leczenia kwasem folinowym.
c) Monitorowanie efektów leczenia wspomagającego i ocena jego skuteczności na każdym etapie, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej.
4. Wykaz leków stosowanych w ramach leczenia wspomagającego zgodnie z aktualnym stanem wiedzy:
4.1. Antybiotyki, w tym o szerokim spektrum działania: antybiotyki β-laktamowe, antybiotyki β-laktamowe z inhibitorami β-laktamaz, cefalosporyny II, III, IV, V generacji, cefalosporyny z inhibitorami β-laktamaz, monobaktamy, karbapenemy, aminoglikozydy, kotrimoksazol, fluorochinolony, glikopeptydy i pochodne,
streptograminy, oksazolidynony, makrolidy, tetracykliny i pochodne, polipeptydowe, pochodne
nitroimidazolu, linkozamidy.
4.2. Leki przeciwgrzybicze:
a) Polieny i formy modyfikowane: liposomalna, lipidowa (amfoterycyna B, liposomalna amfoterycyna B, kompleks lipidowy amfoterycyny B).
b) Azole (flukonazol, itrakonazol, worykonazol, posakonazol, izawukonazol).
c) Analogi nukleozydowe (5-fluorouracyl).
d) Kandyny (kaspofungina, mikafungina, anidulafungina).
4.3. Leki przeciwwirusowe.
4.4. Leki przeciwbólowe.
4.5. Leki przeciwwymiotne.
4.6. Leki przeciwgorączkowe.
4.7. Krwiotwórcze czynniki wzrostu.
4.8. Hormony: erytropoetyna (EPO).
4.9. Leki obniżające stężenie kwasu moczowego.
4.10. Leki obniżające stężenie żelaza.
4.11. Leki trombolityczne.
4.12. Preparaty stosowane w żywieniu enteralnymi
i parenteralnym.
4.13. Składniki krwi i osocze.
4.14. Albuminy.
4.15. Preparaty immunoglobulin.
4.16. Kwas folinowy.
4.17. Preparaty czynników krzepnięcia.
5. Diagnostyka i leczenie gorączki niewiadomego pochodzenia (fever of unknown origin – FUO) u pacjentów z chorobą nowotworową w okresie neutropenii:
5.1. Najważniejszym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu zakażeń u pacjentów z nowotworami jest granulocytopenia i czas jej utrzymywania
się. Ryzyko zakażeń wzrasta znacznie przy bezwzględnej liczbie granulocytów obojętnochłonnych
mniejszej niż 1000/mm3, a jest szczególnie wysokie przy neutropenii poniżej 500/mm3. Pacjenci, u których głęboka neutropenia utrzymuje się powyżej 10 dni, są szczególnie narażeni zarówno na nowe zakażenie, jak i reaktywację zakażeń latentnych, głównie wirusowych i pierwotniakowych.
5.2. Procedura diagnostyki mikrobiologicznej w zakażeniach krwi zależy od możliwości przewidzenia czasu pojawienia się gorączki. Optymalnym momentem do pobrania próbki jest czas 30 minut przed pojawieniem się gorączki, gdyż wtedy stwierdza się największe stężenie bakterii w krążeniu obwodowym. Zaleca się pobranie
2 próbek krwi z 2 różnych miejsc wkłuć. U pacjentów, u których nie można przewidzieć czasu pojawienia się gorączki, próbki krwi do badań należy pobrać 2-krotnie z 2 różnych wkłuć bezpośrednio po sobie. U chorych z FUO zaleca się pobranie 2 próbek krwi w odstępach 1-godzinnych i w razie potrzeby powtórzenie całej procedury po 24 i po 48 godzinach. Krew należy pobierać bezpośrednio z naczynia krwionośnego, a nie z wenflonu lub z cewników założonych do żył centralnych.
5.3. U pacjentów z założonymi cewnikami do żył centralnych, podejrzanych o zakażenie pochodzenia
odcewnikowego, materiał do badań pobieramy w przypadku:
a) Wystąpienia nagłego wzrostu temperatury powyżej 38°C bez widocznych i udowodnionych innych źródeł zakażenia.
b) Wystąpienia zmian zapalnych w okolicy miejsca wprowadzenia cewnika.
5.4. Obowiązuje zasada jednoczesnego pobrania krwi przez cewnik oraz z wkłucia obwodowego.
Należy także pobrać wymaz z okolicy miejsca wprowadzenia cewnika. O zakażeniu odcewnikowym świadczy:
a) Wyizolowanie tych samych drobnoustrojów z krwi pobranej z cewnika i z wkłucia obwodowego.
b) Wyhodowanie z krwi pobranej przez cewnik 5-10 razy więcej kolonii bakteryjnych niż w posiewie z krwi obwodowej.
c) Uzyskanie w posiewie monitorowanym dodatniego wyniku posiewu pobranego z cewnika minimum 2 godziny wcześniej niż z krwi pobranej z wkłucia obwodowego.
d) Wyhodowanie we krwi gronkowca – S. aureus.
e) Wystąpienie gorączki w ciągu 6 godzin od założenia cewnika centralnego.
Należy pamiętać, iż pojedynczy dodatni posiew krwi pobranej przez cewnik nie jest dowodem na zakażenie odcewnikowe.
5.5. W diagnostyce FUO i zakażeń u pacjentów onkologicznych w okresie neutropenii zaleca się także wykonanie:
a) Badań serologicznych wykrywających antygeny grzybicze lub skierowane przeciwko nim przeciwciała.
b) Badań molekularnych opartych na analizie DNA i RNA grzyba. Badania te należy zawsze skorelować z obecnością objawów klinicznych lub innych badań dodatkowych.
c) Badań obrazowych, w tym RTG klatki piersiowej, badania USG oraz TK o dużej rozdzielczości, które jest badaniem pomocnym w rozpoznaniu zmian grzybiczych w płucach, szczególnie u chorych z prawidłowym RTG
klatki piersiowej.
5.6. Stosowanie profilaktyki przeciwgrzybiczej zgodnie z obowiązującym aktualnie stanem wiedzy.
5.7. Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii empirycznej należy:
a) Ocenić stan ogólny pacjenta.
b) Zapewnić pokrycie spektrum przeciwbakteryjnym najczęściej spotykanych w danym środowisku bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych.
c) Zastosować leki powodujące jak najmniej działań niepożądanych.
d) Ocenić ryzyko wystąpienia wtórnych zakażeń oraz powstania lekooporności.
e) Dostosować długość kuracji antybiotykowej do czasu trwania granulocytopenii.
f) Ocenić koszty stosowanej terapii, uwzględniając skuteczność przeciwbakteryjną, działania niepożądane i ewentualne wydłużenie hospitalizacji.
Poza zakażeniami bakteryjnymi u pacjentów w neutropenii należy liczyć się także z możliwością wystąpienia zakażenia grzybiczego. Obecnie uważa się, że leki przeciwgrzybicze powinny być podawane gorączkującym pacjentom w neutropenii po 72-96 godzinach utrzymywania się gorączki pomimo leczenia antybiotykami o szerokim spektrum (terapia empiryczna), a także w każdym przypadku potwierdzonego lub prawdopodobnego zakażenia grzybiczego.
5.8. Gorączkujących pacjentów w neutropenii dzielimy na pacjentów z grupy niskiego ryzyka ciężkich zakażeń, którymi są chorzy w dobrym stanie ogólnym z neutropenią 100-1000/mm3, oraz chorych z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia ciężkich zakażeń, czyli z neutropenią poniżej lub równą 100/mm3 bez względu na ich stan ogólny lub z neutropenią 100-1000/mm3 w złym stanie ogólnym.
W leczeniu gorączkujących chorych w okresie neutropenii należących do grupy niskiego ryzyka stosuje się monoterapię, a u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka – terapię skojarzoną. Poza antybiotykami i lekami przeciwgrzybiczymi w leczeniu gorączki u pacjentów onkologicznych w okresie neutropenii dopuszcza się zgodnie z aktualnym stanem wiedzy stosowanie w określonych sytuacjach klinicznych przetoczeń koncentratów granulocytarnych oraz czynników wzrostu pobudzających kolonie granulocytów.
5.9. Schemat antybiotykoterapii FUO: po stwierdzeniu FUO, zbadaniu pacjenta i pobraniu badań mikrobiologicznych należy włączyć leczenie według załączonych algorytmów, uwzględniając stopień ryzyka oraz czas występowania gorączki (ryc. 1-4).
PIŚMIENNICTWO
1. Zając-Spychała O., Gryniewicz-Kwiatkowska O., Salamonowicz M. i wsp.: Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w zakażeniach bakteryjnych u dzieci: rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej. Przegląd Pediatryczny 2018; Vol 47, No. 2: 62-75.
2. Kowalczyk J.R., Stefaniak M.J., Kałwak K. i wsp.: Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w inwazyjnej chorobie grzybiczej u dzieci: rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej. Postępy Nauk Medycznych 2016; 29: 528-533.
3. Styczyński J.: Postępowanie diagnostyczne, profilaktyczne i terapeutyczne w powikłaniach infekcyjnych u dzieci z chorobami nowotworowymi. Standardy Medyczne. Pediatria 2017; 14: 309-320.
4. Averbuch D., Cordonnier C., Livermore D.M. i wsp.; ECIL4, a joint venture of EBMT, EORTC, ICHS, ESGICH/
ESCMID and ELN. Targeted therapy against multi-resistant bacteria in leukemic and hematopoietic stem cell
transplant recipients: guidelines of the 4th European Conference on Infections in Leukemia (ECIL-4, 2011). Haematologica 2013; 98: 1836-47.
5. Averbuch D., Orasch C., Cordonnier C. i wsp.; ECIL4, a joint venture of EBMT, EORTC, ICHS, ESGICH/ESCMID and ELN. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. Haematologica 2013; 98: 1826-35.
Autorzy: Michał Matysiak, Walentyna Balwierz, Danuta Perek, Bożenna Dembowska-Bagińska,Bernarda Kazanowska, Jerzy Kowalczyk, Wojciech Młynarski, Tomasz Szczepański, Jan Styczyński
Przedruk z: Przegląd Pediatryczny 2018, Vol. 47, No. 2: 48-55
