U 30-60% dzieci z FUO nie udaje się ustalić przyczyny, a pięcioletni okres obserwacji wskazuje na fakt, iż większość z tych dzieci pozostaje w stanie ogólnym dobrym. Wyróżnia się także gorączkę o nieustalonym źródle (fever of unknown source), trwającą krócej niż 7 dni [1].

Gorączkę o nieznanej przyczynie należy różnicować z gorączką spowodowaną ukrytą bakteriemią oraz gorączką nawracającą (wywołaną np. przez rodzinną gorączkę śródziemnomorską, cykliczną neutropenię, nieswoiste zapalenia jelit, zespół hiper-IgD) [1]. Przed wprowadzeniem masowych obowiązkowych szczepień ochronnych przeciwko Haemophilus influenzae typ B (co w Polsce nastąpiło w 2007 r.) szacowano, że przyczyną gorączki u 5-10% dzieci w wieku 3-24 miesięcy z leukocytozą i nieustalonym źródłem było zakażenie właśnie tym drobnoustrojem chorobotwórczym lub zakażenie wywołane przez Streptococcus pneumoniae. Niestety, w przeciwieństwie do innych krajów europejskich w Polsce w 2014 r. szczepienie przeciw pneumokokom wykonywane jest nadal bezpłatnie jedynie u dzieci z grup ryzyka, a nie w całej populacji.

Przyczyny gorączki o nieznanej etiologii u dzieci

„Gorączka o nieznanej przyczynie jest częściej nietypowym objawem częstej choroby niż typowym objawem  choroby rzadkiej lub egzotycznej” [1]. 

Przyczyny infekcyjne gorączki u dzieci

Najczęściej, bo nawet w 50% przypadków, gorączkę o nieznanej etiologii u dzieci wywołują różnego rodzaju zakażenia [1]. Interesujący systematyczny przegląd piśmiennictwa opisującego przyczyny gorączkiu dzieci przedstawili w 2011 r. Chow i wsp. na łamach prestiżowego czasopisma „World Journal of Pediatrics” (niestety, w przeglądzie tym zaliczono Polskę do krajów rozwijających się) [1]. Większość zakażeń powodujących gorączkę o nieznanej przyczynie u dzieci miała etiologię bakteryjną. W krajach rozwiniętych częściej występowała bartonelloza (choroba kociego pazura), podczas gdy w krajach rozwijających się: bruceloza, dur brzuszny, gruźlica, riketsjozy, ropnie [1]. Spośród zakażeń o etiologii wirusowej w krajach rozwiniętych częściej rozpoznawano infekcje wywołane przez EBV, co tłumaczy się dostępem do lepszych metod diagnostycznych [1].
W diagnostyce różnicowej gorączki należy uwzględnić wiek dziecka. W przypadku stwierdzenia gorączki u noworodków i niemowląt konieczne jest dodatkowo uwzględnienie danych z wywiadu opisujących przebieg ciąży i połogu [2]. Szczególnie należy zwrócić uwagę na występowanie zaburzeń tętna płodu, przedwczesne odpłynięcie wód płodowych, stwierdzenie gorączki > 38°C u matki w okresie porodu, zielone wody płodowe. Najwyższe ryzyko (5-10%) poważnego zakażenia bakteryjnego stwierdzane jest u noworodków i niemowląt do 3. miesiąca życia z towarzyszącą gorączką [2].

Szczególnie ważna jest szybka identyfikacja dzieci, u których może występować poważne, zagrażające życiu zakażenie bakteryjne (severe bacterial infection – SBI). Ryzyko poważnej infekcji bakteryjnej jest trzykrotnie wyższe u dzieci obarczonych dodatkowo czynnikami ryzyka, tj. [2]:

- nabyte niedobory odporności (np. spowodowane stosowanym leczeniem immunosupresyjnym w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit lub chorób reumatycznych),
- wrodzone niedobory immunologiczne (np. hipogammaglobulinemia),
- asplenizm, również pourazowy,
- schorzenia hematologiczne (np. anemia sierpowatokrwinkowa),
- stosowana chemioterapia, cewniki centralne, cewniki do żywienia pozajelitowego,
- wrodzone wady serca,
- nowotwory.

Ze względu na fakt, iż śmiertelność w przypadku niewłaściwie leczonej poważnej infekcji bakteryjnej u dzieci sięga nawet 10%, konieczne jest zwracanie szczególnej uwagi na objawy chorobowe, które mogą wskazywać na możliwość jej wystąpienia, tj. [2]:

- „septyczny wygląd” dziecka,
- apatia,
- sinica obwodowa,
- przyspieszony lub nieregularny oddech,
- opóźniony nawrót kapilarny (> 3 sekund),
- wybroczyny,
- temperatura ciała > 40°C mierzona per rectum.

Przyczyny nieinfekcyjne gorączki

Kolejne miejsca wśród przyczyn gorączki o niejasnej etiologii u dzieci zajmują choroby z kręgu autoimmunologicznych oraz nowotworowych [1]. Podobnie jak w przypadku etiologii infekcyjnej gorączki u dzieci, tak i w przypadkach spowodowanych czynnikami nieinfekcyjnymi obserwowane są różnice w krajach rozwijających się i rozwiniętych.
W krajach rozwiniętych częściej diagnozowane są choroby o podłożu autoimmunologicznym (np. nieswoiste zapalenia jelit, kolagenozy czy też młodzieńcze zapalenie stawów) oraz gorączki polekowe, podczas gdy w krajach rozwijających się częściej diagnozowana jest choroba Kawasaki, rodzinna gorączka śródziemnomorska czy zespół hemofagocytarny [1].
Analiza badań przeprowadzonych w wielu krajach wykazała, że w 3-67% przypadków gorączki u dzieci nie udaje się ustalić jednoznacznie jej przyczyny [2]. Zwraca też uwagę fakt bardzo dużej różnorodności definicji gorączki o nieznanej etiologii w tej populacji pacjentów.
Podsumowując, w krajach europejskich główne przyczyny gorączki u dzieci obejmują zakażenia, choroby autoimmunologiczne i schorzenia nowotworowe [18]. Podkreślić należy możliwość występowania gorączki jako niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP), choć w praktyce gorączka taka trwa krótko (1-3 dni) [19].
Szczególną postacią gorączki u dzieci jest gorączka prowokowana, która może być objawem zespołu Münchhausena by proxy, ze względu na potencjalnie letalny charakter tego zespołu, często nierozpoznawanego omówiono go dokładniej poniżej.
Zespół Münchhausena by proxy (przeniesiony zespół Münchhausena, zespół Münchhausena per procuram; Münchhausen syndrome by proxy) to zaburzenie psychiczne z grupy zaburzeń pozorowanych, polegające na wywoływaniu u bliskiej, zależnej osoby objawów zaburzeń somatycznych w celu umotywowania poddania tej osoby zabiegom diagnostycznym lub leczniczym.
Działania te mogą być ryzykowne dla zdrowia lub życia dziecka i nie mają na celu uzyskania korzyści materialnych (np. odszkodowania). Zespół ten jest potencjalnie śmiertelną formą zespołu dziecka krzywdzonego [20].
W 95% przypadków sprawcą jest pozornie opiekuńcza matka dziecka (wykazano, że 80% sprawczyń miało wykształcenie medyczne). Matka wywołuje u ofiary objawy chorobowe, np. przez podawanie trucizny, głodzenie, wywoływanie infekcji, duszenie do utraty przytomności, a w łagodniejszych postaciach – opowiadanie lekarzowi wymyślonych objawów choroby lub fabrykowanie nieprawidłowych wyników badań, np. pomiarów ciepłoty ciała. Matka chętnie współpracuje z personelem medycznym, wyraża zgodę na liczne badania diagnostyczne, nie zważając na ryzyko i ból, jakie niosą dla jej dziecka. W razie wzbudzenia podejrzeń u personelu medycznego szuka pomocy w leczeniu wymyślonej choroby u innego lekarza. Objawy chorobowe dziecka pojawiają się w czasie jego pozostawania pod opieką matki i zanikają podczas separacji [20].

Postępowanie diagnostyczne u dzieci z gorączką o nieznanej etiologii

Etapy postępowania diagnostycznego można opisać jako [2]:

- etap 1 – poszukiwanie przyczyny (badanie podmiotowe i przedmiotowe),
- etap 2 – ocena uzyskanych wyników i zaplanowanie diagnostyki różnicowej,
- etap 3 – ponowna ocena uzyskanych wyników oraz ewentualne wykonanie kolejnych badań.

Ocena stanu dziecka z gorączką o nieznanej przyczynie powinna rozpocząć się od zebrania szczegółowego wywiadu dotyczącego czasu trwania gorączki, jej charakteru (określenie toru gorączkowego), ustalenia zakresu nadmiernej ciepłoty ciała, ustalenia odpowiedzi na stosowane leki przeciwgorączkowe, współwystępowania innych objawów chorobowych (np. rozdrażnienie, ospałość) [2, 21, 22]. Należy szczególnie dokładnie zapytać o odbyte w ciągu ostatnich miesięcy podróże zagraniczne (także kontakt z osobami powracającymi z krajów o odmiennych warunkach sanitarno-higienicznych oraz innych miejsc, o których wiadomo, że występują zachorowania epidemiczne lub endemiczne), kontakt ze zwierzętami, stosowane leki, aktywność seksualną oraz przebyte szczepienia ochronne [2, 21, 22]. Konieczna jest weryfikacja, czy rzeczywiście ciepłota ciała raportowana przez opiekunów dziecka odpowiada definicji gorączki (np. występowanie ciepłoty ciała 38,5°C mierzonej per rectum w godzinach wieczornych lub po wysiłku fizycznym należy uznać za normę, zwłaszcza u młodszych dzieci). Za „złoty standard” uznawany jest pomiar ciepłoty ciała wykonywany per rectum. Termometry mierzące ciepłotę w zewnętrznym kanale słuchowym są łatwe w użyciu i tanie, ale mniej czułe [2, 21, 22]. 
Badanie fizykalne powinno być bardzo dokładnie przeprowadzone, ze szczególnym uwzględnieniem stwierdzenia próchnicy zębów, bolesnej palpacji dziąseł (możliwość ropni okołozębowych), jamy brzusznej, pojawienia się szmerów nad sercem czy stwierdzenia powiększonych obwodowych węzłów chłonnych [2]. Okresowe powtarzanie dokładnego badania fizykalnego pozwala na wykrycie nowych objawów chorobowych lub stwierdzenie utraty masy ciała. W jednym z badań opisujących przyczyny gorączki u dzieci stwierdzono, że różnorodne objawy chorobowe odnotowano u 60% pacjentów i były to najczęściej: zmiany skórne, szmer nad sercem, zmiany stawowe, hepatomegalia i splenomegalia [...] [2]. Badania laboratoryjne wykonywane u dzieci z gorączką o nieznanej etiologii można podzielić na: rutynowe (skriningowe), specyficzne oraz dodatkowe (ukierunkowane) [1, 21, 22].
Zarówno badania obrazowe, jak i różnego rodzaju biopsje powinny być wykonywane z uwzględnieniem ukierunkowanego rozpoznania. 
W diagnostyce różnicowej ważne jest uwzględnianie wieku dziecka. U dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy konieczne jest uwzględnianie schorzeń typu: idiopatyczne zapalenie stawów, nieswoiste zapalenia jelit (a więc tzw. chorób zapalnych o podłożu immunologicznym). W porównaniu z dorosłymi u dzieci z gorączką o niejasnym pochodzeniu rzadziej stwierdzane są zachorowania na nowotwory, chociaż nie można i o nich zapominać w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza gdy występują objawy w postaci utraty masy ciała, niedokrwistości, stwierdzane są patologiczne opory w jamie brzusznej, podwyższenie poziomu dehydrogenazy mleczanowej (LDH) lub kwasu moczowego [1, 2, 21, 22].
W większości przypadków diagnostyka różnicowa gorączki o niejasnej etiologii odbywa się w warunkach szpitalnych. Obserwacja ambulatoryjna, pod warunkiem wykonania podstawowych badań laboratoryjnych i uzyskania ich prawidłowych wyników (badanie ogólne moczu, morfologia krwi obwodowej), a także po zaleceniu wizyt kontrolnych, możliwa jest u dzieci bez objawów sugerujących stan septyczny w wieku > 3 miesięcy [2, 21, 22].

Piśmiennictwo
1. Chow A., Robinson J.L.: Fever of unknown origin in children: a systematic review.World J Pediatr 2011; 7 (1): 5-10.
2. Niehues T.: Th e febrile child: diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (45): 764-774.
3. Gratz S., Behr T.M., Herrmann A., Meller J., Conrad M., Zappel H.: Immunoscintigraphy (BW 250/183) in neonates and infants with fever of unknown origin. Nucl Med Commun1998; 19: 1037-1045.
4. Jacobs R.F., Schutze G.E.: Bartonella henselae as a cause of prolonged fever and fever of unknown origin in children. Clin Infect Dis 1998; 26: 80-84.
5. Rico Mari E., Andreu Alapont E., Guillamon T., Calvo Penades I., Sanchez -Lorente A.: Fever of unknown origin in children: results of a diagnostic protocol. An Esp Pediatr 1994; 41: 155 -158.
6. Lohr J.A., Hendley J.O.: Prolonged fever of unknown origin: a record of experiences with 54 childhood patients. Clin Pediatr (Phila) 1977; 16: 768-773.
7. Pizzo P.A., Lovejoy F.H. Jr, Smith D.H.: Prolonged fever in children: review of 100 cases. Pediatrics 1975; 55: 468-473.
8. McClung H.J.: Prolonged fever of unknown origin in children. Am J Dis Child 1972; 124: 544 -550.
9. Joshi N., Rajeshwari K., Dubey A.P., Singh T., Kaur R.: Clinical spectrum of fever of unknown origin among Indian children. Ann Trop Paediatr 2008; 28: 261-266.
10. Iwanczak B., Pytrus T., Stawarski A., Mowszet K., Iwanczak F.: Management of fever without source in children. Przegl Lek 2007; 64 (Suppl 3): 20-24.
11. Chemli J., Bouafsoun C., Boussetta S., Dalhoumi A., Harbi A.: Prolonged fever in children: about 110 cases. Journal de Pediatrie et de Puericulture 2006; 19: 297-303.
12. Pasic S., Minic A., Djuric P., Micic D., Kuzmanovic M., Sarjanovic L.: Fever of unknown origin in 185 paediatric patients: a single-centre experience. Acta Paediatr 2006; 95:.463-466.
13. Bakashvili L.Z., Makhviladze M.A.: Fever of unknown origin in children and adolescents in Georgia: a review of 52 patients. Georgian Med News 2006; (135): 66-69.
14. Cogulu O., Koturoglu G., Kurugol Z., Ozkinay F., Vardar F., Ozkinay C.: Evaluation of 80 children with prolonged fever. Pediatr Int 2003; 45: 564-569.
15. Ciftçi E., Ince E., Doğru U.: Pyrexia of unknown origin in children: a review of 102 patients from Turkey. Ann Trop Paediatr 2003; 23: 259-263.
16. Chantada G., Casak S., Plata J.D., Pociecha J., Bologna R.: Children with fever of unknown origin in Argentina: ananalysis of 113 cases. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 260-263.
17. Mouaket A.E., el-Ghanim M.M., Abd-el-Al Y.K., al -Quod N.: Prolonged unexplained pyrexia: a review of 221 paediatric cases from Kuwait. Infection 1990; 18: 226-229.
18. Wing R., Dor M.R., McQuilkin P.A.: Fever in the pediatric patient. Emerg Med Clin North Am 2013; 31 (4): 1073-1096.
19. Dhingra B., Mishra D.: Immediate versus as needed acetaminophen for post-immunisation pyrexia. Ann Trop Paediatr 2011; 31 (4): 339-344.
20. Berent D., Florkowski A., Gałecki P.: Przeniesiony zespół Münchhusena. Psych Pol 2010; 54 (2): 245-254.
21. Marshall G.S.: Prolonged and recurrent fevers in children. J Infect 2014; 68, Suppl 1: s83-93.
22. Arora R., Mahajan P.: Evaluation of child with fever without source: review of literature and update. Pediatr Clin North Am 2013; 60 (5): 1049 -1062.


Fragment rozdziału: