Wirusowe zapalenie gardła przebiega z bólem, zaczerwienieniem i obrzękiem błony śluzowej gardła, migdałków podniebiennych oraz języczka. Powyższym objawom może towarzyszyć podwyższona temperatura ciała (rzadko wysoka gorączka) oraz kaszel typowy dla zakażeń wirusowych górnych dróg oddechowych. W przypadku wirusowego zapalenia gardła obrzęk błony śluzowej najczęściej związany jest z nalotami na migdałkach, wybroczynami na podniebieniu oraz bolesnym powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych.
-
ropień okołomigdałkowy lub pozagardłowy,
-
ropne zapalenie węzłów chłonnych szyi.
A do powikłań odległych:
- kłębuszkowe zapalenie nerek,
- gorączka reumatyczna.
Rozpoznanie
Ocena kliniczna umożliwia rozpoznanie zakażenia wirusowego gardła i migdałków. Zapalenia gardła i migdałków podniebiennych spowodowanego przez Streptococcus pyogenes nie można w sposób pewny rozpoznać jedynie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. W celu różnicowania między bakteryjnym i wirusowym zapaleniem gardła i migdałków zalecane jest stosowanie skali punktowej opartej na wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym. Wynik co najmniej 2 w skali Centora/Mc Isaaca wskazuje na średnie lub wysokie prawdopodobieństwo paciorkowcowego zapalenia gardła i powinien być wskazaniem do podjęcia diagnostyki mikrobiologicznej czy wdrożenia leczenia antybiotykiem. Skalę Centora/Mc Isaaca przedstawiono w tabeli 15.3.
Zapalenie gardła i migdałków o etiologii paciorkowcowej rozpoznaje się na podstawie wyniku badania mikrobiologicznego.U chorych na ostre zapalenie gardła i migdałków wykonanie badania mikrobiologicznego (wymaz z gardła lub test na antygen) zaleca się, gdy na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego podejrzewa się zakażenie o etiologii paciorkowcowej.
Brak wykrycia antygenu Streptococcus pyogenes u dzieci powinien zostać potwierdzony posiewem wymazu z gardła, jeżeli czułość zastosowanego testu jest mniejsza niż 90%.
Leczenie
- u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kgw dawce 2-3 mln j.m./dzień podawanej w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni,
- u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 100 000-200 000 j.m./kg m.c./dzień podawanej w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni.
Tabela 15.3. Skala Centora/Mc Isaaca oceniająca prawdopodobieństwo anginy paciorkowcowej
|
Objaw/cecha |
Liczba punktów
|
|
Temperatura ciała > 38°C
|
1
|
|
Nie występuje kaszel
|
1
|
|
Powiększone węzły chłonne szyjne przednie
|
1
|
|
Wysięk na migdałkach i ich obrzęk
|
1
|
|
Wiek 3-14 lat
|
1
|
|
Wiek 15-44 lat
|
0
|
|
Wiek > 45 lat
|
–1
|
|
Zalecane postępowanie zależnie od sumy punktów
|
|
|
Suma punktów
|
Zalecane postępowanie
|
|
0-1
|
Leczenie objawowe, diagnostyka bakteriologiczna niepotrzebna
|
|
2-3
|
Wykonaj „szybki” test na obecność antygenu PBHA (gdy niedostępny → zleć posiew wymazu z gardła);
decyzja o leczeniu zależnie od wyniku |
|
4
|
Objawy nasilone → zleć antybiotyk
Objawy łagodne → wykonaj „szybki” test na obecność antygenu PBHA (gdy niedostępny → zleć posiew wymazu z gardła); decyzja o leczeniu zależnie od wyniku
|
W przypadku trudności z przyjmowaniem antybiotyków doustnie lub braku współpracy, zalecane jest podanie domięśniowe benzylopenicyliny benzatynowej:
- u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m. jednorazowo,
- u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 600 000 j.m. jednorazowo.
W leczeniu skorygowanym paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków można zastosować cefadroksyl w przypadku chorych ze stwierdzoną w wywiadzie nadwrażliwością na penicyliny (z wyjątkiem reakcji typu natychmiastowego) oraz u nosicieli Streptococcus pyogenes. Cefadroksyl powinien być podawany przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej dla dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – 1 g, a dla dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 30 mg/kg m.c.
W leczeniu skorygowanym można także zastosować cefaleksynę: u dorosłych 500 mg doustnie 2 × dziennie, u dzieci powyżej 40 kg – 25-50 mg/kg m.c./dzień w 2 dawkach podzielonych (maksymalnie 1000 mg/dzień) przez 10 dni, natomiast u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 25-50 mg/kg m.c./dzień w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni.
W paciorkowcowym zapaleniu gardła i migdałków antybiotyki makrolidowe nie są lekami stosowanymi rutynowo. Powinny być one zarezerwowane jedynie dla pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na β-laktamy. Ze względu na trudną do przewidzenia antybiotykowrażliwość rekomenduje się, aby zastosowanie makrolidu w paciorkowcowym zapaleniu gardła było poprzedzone badaniem lekooporności na erytromycynę. Należy zaznaczyć, że oporność na erytromycynę oznacza zawsze oporność także na klarytromycynę i azytromycynę.
Makrolidy w ostrym zapaleniu gardła lub migdałków należy stosować w następujący sposób:
- erytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 0,2-0,4 g co 6-8 godzin, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 30-50 mg/kg m.c./dzień w 3-4 dawkach przez 10 dni,
- klarytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godzin, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 15 mg/kg m.c./dzień w 2 dawkach przez 10 dni,
- azytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1. dnia w dawce 500 mg, a 2-5. dnia po 250 mg, natomiast u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg m.c./dzień przez 5 dni lub 20 mg/kg m.c./dzień przez 3 dni.
Jeśli nawrót spowodowany jest nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich przez pacjenta: benzylopenicylina benzatynowa w jednym wstrzyknięciu domięśniowym u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg– 600 000 j.m.
Jeśli nawrót spowodowany jest nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes, powinno się zastosować cefadroksyl przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej dla dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1 g, a dla dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 30 mg/kg m.c.
Nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny zgodnie z zaleceniami powinien być leczony z zastosowaniem klindamycyny: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – 300 mg co 8 godzin, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 20-30 mg/kg m.c./dzień w 3 dawkach przez 10 dni.
Wskazania do tonsillektomii, której celem jest zapobieganie nawrotom paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków, nie zostały jasno określone. Wycięcie migdałków podniebiennych zaleca się na ogół w przypadkach ciężkich postaci nawracającego paciorkowcowego zapalenia gardła, które definiuje się jako 7 epizodów zakażenia w ostatnim roku, 5 rocznie w ciągu ostatnich 2 lat lub 3 rocznie w ciągu ostatnich 3 lat oraz stwierdzenie jednego z następujących kryteriów:
- wzrost ciepłoty ciała powyżej 38°C,
- powiększone lub tkliwe węzły chłonne szyjne przednie,
- wysięk lub nalot na migdałkach podniebiennych,
- potwierdzenie zakażenia Streptococcus pyogenes w badaniu mikrobiologicznym,
- przebyta antybiotykoterapia zakażenia paciorkowcowego.
Źródło: Fragment rozdziału "Układ oddechowy”. W: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Tom 1, red. nauk. Robert Flisiak , Wydawnictwo Czelej, Lublin 2020, s. 186-188.
Fot.: Fotolia
