Liszajec zakaźny

Liszajec zakaźny

Liszajec zakaźny (impetigo contagiosa) jest jednym z bardziej powszechnych schorzeń ropnych u dzieci. To choroba wysoce zakaźna, a zakażenie następuje zazwyczaj na skutek bezpośredniego kontaktu z osobą chorą lub szerzy się pośrednio przez zakażone przedmioty bądź wodę (zanieczyszczenia bakteryjne stawów kąpieliskowych i basenów). Oczywiście u osoby zakażanej muszą istnieć wrota zakażenia, np. maceracja lub mikrourazy naskórka, czy też miejsca po ukąszeniach przez owady (Ryc. I.2).


Ryc. I.2. Liszajec zakaźny. Rozsiane zmiany pęcherzowo -ropne na plecach w miejscach po ukąszeniach owadów.
Ryc. I.2.
Liszajec zakaźny. Rozsiane zmiany pęcherzowo-ropne na plecach w miejscach po ukąszeniach owadów.

Czynnikami sprzyjającymi są też gorący, wilgotny klimat (w takich warunkach bakterie namnażają się bardzo szybko, stąd większość zachorowań w porze letniej), niski stan higieny osobistej, a także zaburzenia obrony komórkowej.

Zakażenie wewnątrzpochodne następuje wtedy, gdy bakterie dostają się na uszkodzoną skórę drogą inokulacji z jamy nosowo-gardłowej pacjenta – czynnikiem ryzyka jest zatem nosicielstwo bakterii.

Liszajec zakaźny to zakażenie mieszane gronkowcowo-paciorkowcowe. Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) jest izolowany od 85% chorych, paciorkowce z grupy A, rzadziej z grup B, C, G i F – od 30%. Zachorowanie epidemiczne (w żłobkach, przedszkolach, na koloniach letnich, w oddziałach pediatrycznych) wywołuje głównie paciorkowiec ropotwórczy (Streptococcus pyogenes) należący do serotypu M. Liszajec pęcherzowy (impetigo bullosa) jest wywoływany przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus), głównie przez szczepy należące do drugiej grupy fagowej, wytwarzającej egzotoksyny – eksfoliatyny (toksyna epidermolityczna) A i B. Eksfoliatyny reagują z desmogleiną 1, powodując powstawanie pęcherzy w warstwie ziarnistej naskórka. Oczywiście pęcherze mogą powstać także przy zakażeniu bakteriami nieprodukującymi toksyny epidermolitycznej, ponieważ u najmłodszych dzieci istnieje tendencja do tworzenia pęcherzy w różnych chorobach (np. w pokrzywce barwnikowej) ze względu na luźne połączenia desmosomalne (zwłaszcza do 3. r.ż.).

Klinicznie w liszajcu zakaźnym obserwujemy wykwity pęcherzowe o wiotkiej pokrywie, która szybko pęka. Po przerwaniu pokrywy tworzą się nawarstwione, miodowożółte strupy. Zmiany najczęściej występują na twarzy – wokół ust i nosa, a także na dystalnych częściach kończyn. W odmianie pęcherzowej na rumieniowym podłożu tworzą się duże, wiotkie, przezroczyste pęcherze, po pęknięciu pokrywy – nadżerki. Zmiany chorobowe w obu odmianach liszajca ustępują bez pozostawienia blizn, choć do pół roku mogą się utrzymywać przebarwienia pozapalne, o czym warto poinformować rodziców małego pacjenta.

Badaniem diagnostycznym jest barwienie preparatów bezpośrednich metodą Grama oraz posiewy zawartości pęcherzyków w kierunku gronkowców i paciorkowców (możliwe zanieczyszczenia drobnoustrojami wtórnymi, np. Pseudomonas aeruginosa) wraz z typowaniem fagowym w przypadku gronkowca złocistego. Oczywiście z różnych względów badania te są wykonywane rzadko (oczywiste rozpoznanie, brak dostępności do laboratorium, koszty diagnostyki, czas potrzebny do przeprowadzenia badań diagnostycznych).

Chociaż przebieg liszajca zakaźnego jest z reguły bezgorączkowy, to jednak nagły początek i szybkość pojawiania się nowych wykwitów skłaniają do wdrożenia natychmiastowego leczenia. W większości przypadków wystarcza miejscowe leczenie zgodne z zasadą „mokre na mokre” roztworami barwników skutecznie likwidujących zakażenia, do których należy roztwór wodny lub spirytusowy pioktaniny albo pigment Castellaniego. Barwniki wnikają w ścianę komórkową bakterii, zwłaszcza Gram dodatnich (G+) i uszkadzają bakterię (na podobnej zasadzie jakby „cegłę rzucić o podłogę”), stąd nie występuje zjawisko lekooporności na te barwniki. Barwniki te stosujemy 2 razy dziennie do przyschnięcia miodowożółtych lepkich strupów lub nadżerek (3-5 dni), a następnie nakładamy maści z dodatkiem antybiotyków, np. Cusi Erythromycin, 1-2% Detreomycini, czy recepturową maść o składzie:

Gentamycini 0,08
Aq. Destill. 20,0
Eucerini ad 100,0
MDS: 2 razy dziennie na miejsca chorobowe
 
Takie postępowanie zmniejsza świąd, który powstaje wskutek retrakcji strupa i ułatwia jego odpadanie (strupów nie zaleca się moczyć w wodzie, gdyż przedłuża to moment odpadnięcia). W chorobach zakaźnych istnieje czynnik zakażający (zarazek), czynnik zakażany (pacjent) i wrota zakażenia. Aby zapobiec szerzeniu się zakażenia, należy zadbać o wyrównanie bariery skórno-naskórkowej, właściwe leczenie zakażenia bakteryjnego dróg oddechowych, unikać kąpieli w zanieczyszczonych zbiornikach, a także używać własnej odzieży i ręczników itp. [...]

Czy w przypadku nawracającego liszajca zakaźnego wskazane jest pobranie wymazu z jamy nosowo-gardłowej na posiew i antybiogram?

Liszajec zakaźny (Impetigo, Impetigo contagiosa) jest chorobą skóry o etiologii bakteryjnej, najczęściej zakażeniem mieszanym – paciorkowcowo-gronkowcowym. Występuje wielokrotnie u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym (Ryc. I.5).

Ryc. I.5. Liszajec zakaźny na policzku lewym u 6-letniej dziewczynki.
Ryc. I.5.
Liszajec zakaźny na policzku lewym u 6-letniej dziewczynki.

Zakaźność liszajca jest tak duża, że odpowiada on za epidemie w zamkniętych środowiskach – oddziały noworodkowe, domy dziecka, kolonie letnie. [...]

Zmiany mogą występować pierwotnie w obrębie skóry niezmienionej (typowy liszajec zakaźny) lub stanowić powikłanie innych chorób skóry: AZS, ospy wietrznej, świerzbu, wszawicy, grzybicy (w tym przypadku mowa o zliszajcowaceniu zmian). Oczywiście skóra niezmieniona jest tylko taką z pozoru, bo – jak wiadomo – muszą istnieć wrota zakażenia (choćby drobne mikrourazy naskórka, maceracja), np. otarcie naskórka w wyniku wycierania nosa podczas kataru, pęknięcie kącików ust po jedzeniu szerokiego wafla itp. [...]

Przechorowanie liszajca nie pozostawia trwałej odporności. Możliwe są nawroty. W takich przypadkach należy rozważyć kilka możliwości:

  • nosicielstwo bakterii na błonach śluzowych nosa,
  • selektywny niedobór immunoglobuliny M,
  • pomyłkę diagnostyczną (pęcherzyca liściasta jest rzadkim schorzeniem, ale jednocześnie najczęstszą odmianą u dzieci).

Ponieważ lekarskie myślenie powinno być jak budowa piramidy (analizę zaczyna się od chorób występujących najczęściej i najbardziej podstawowych, a dopiero potem wdrapuje się na szczyt), w przypadku nawracających zakażeń liszajca w pierwszej kolejności należy myśleć o nosicielstwie gronkowca/paciorkowca w jamie nosowo-gardłowej. Po pobraniu wymazu na posiew i określeniu wrażliwości na antybiotyki można włączyć celowaną antybiotykoterapię. Przed odczytaniem wyniku warto zastosować miejscowe leczenie 1-2-proc. wodnym roztworem fioletu gencjany, który ma działanie przeciwzapalne, osuszające i przeciwbakteryjne.

Autorzy: Andrzej Kaszuba, Mirosława Kuchciak-Brancewicz

Źródło: Fragmenty rozdziału: Choroby bakteryjne. W: Dermatologia dziecięca w pytaniach i odpowiedziach. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2019, s. 1-3, 5.
 
poprzedni artykuł