Etiologia NZJ nie jest w pełni wyjaśniona. Obecnie uważa się, że do rozwoju NZJ dochodzi u tych osób z predyspozycją genetyczną, u których zaburzenia układu immunologicznego błony śluzowej przewodu pokarmowego prowadzą do nieprawidłowej reakcji na czynniki mające powszechnie kontakt z błoną śluzową jelita. NZJ są chorobami wyniszczającymi i, na skutek upośledzenia stanu odżywienia, prowadzącymi do spadku odporności komórkowej i humoralnej. Stosowane leczenie, w dużej mierze o charakterze immunosupresyjnym: steroidoterapia, azatiopryna, 6‑merkaptopuryna, metotreksat, cyklosporyna, takrolimus, czy też leczenie biologiczne, np. infliksymab, adalimumab, wpływa również niekorzystnie na układ odpornościowy, upośledzając odpowiedź komórkową, humoralną i fagocytarną. Naraża to chorych na częstsze i ciężej przebiegające infekcje [1]. Wiele doniesień wskazuje, że chorzy na NZJ są bardziej niż inni pacjenci narażeni na ciężki, a nawet śmiertelny przebieg zakażeń [2‑10]. Skojarzone leczenie immunosupresyjne, czyli zastosowanie równocześnie leków wpływających na różne punkty docelowe odpowiedzi immunologicznej, zwiększa znacznie ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych. Czynnikiem dodatkowo sprzyjającym zakażeniom mogą być zaburzenia w funkcjonowaniu naturalnych barier organizmu – przerwanie bariery śluzówkowej w przewodzie pokarmowym.
W artykule tym przedstawiamy opis przypadku pacjentki z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG), poddanej leczeniu immunosupresyjnemu, u której rozwinął się półpasiec.
Pacjentka (17,5 roku) z opornym na leczenie zachowawcze WZJG została przyjęta do Kliniki z powodu zaostrzenia choroby podstawowej. WZJG rozpoznano 2 lata wcześniej, pacjentka stale otrzymywała mesalazynę (3,5 g/dobę) i azatioprynę (125 mg/dobę). Stosowane z powodu kolejnych zaostrzeń WZJG glikokortykosteroidy systemowe (40 mg/dobę), cyklosporyna (2 × 200 mg/dobę) oraz takrolimus (6 mg/dobę) przynosiły jedynie krótkotrwałe okresy poprawy. W marcu 2014 r. zdecydowano o rozpoczęciu leczenia infliksymabem (pacjentka otrzymała 3 dawki).
Przez kilka dni przed przyjęciem do Kliniki pacjentka oddawała do 8‑10 wodnistych stolców na dobę, sporadycznie zgłaszała ból brzucha. Ponadto około tydzień przed przyjęciem u pacjentki pojawiły się pęcherzyki na małżowinie usznej prawej, następnie w przewodzie słuchowym zewnętrznym oraz na skórze owłosionej głowy, w okolicy skroniowo‑czołowej, po tej samej stronie. W ciągu kolejnych dni wykwity pęcherzykowe pojawiły się także na udach i podudziach. Konsultujący w Poradni Rejonowej dermatolog zalecił leczenie przymoczkami z roztworem nadmanganianu potasu oraz emolientami, w relacji nastolatki, z niewielką poprawą. Dodatkowo od kilku dni utrzymywały się cechy infekcji górnych dróg oddechowych, z towarzyszącym stanem podgorączkowym.
W chwili przyjęcia pacjentka była w stanie ogólnym dość dobrym, z cechami infekcji kataralnej górnych dróg oddechowych. Badaniem przedmiotowym stwierdzono na skórze tułowia i klatki piersiowej pojedyncze, wypełnione treścią surowiczą pęcherzyki na podłożu rumieniowym; na skórze owłosionej głowy w okolicy czołowej i skroniowej, małżowinie usznej prawej oraz kończynach dolnych – skupiska pęcherzyków o średnicy do 3 cm, miejscami pokryte żółtym strupem (ryc. 1; wykwity półpaśca, zoster lesions).
Ryc. 1. Półpasiec – wykwity pęcherzykowe na udzie lewym.
Fig. 1. Herpes zoster – vesicular lesions on the left thigh.
W badaniu otoskopowym początkowo uwidoczniono pogrubiałe błony bębenkowe, po 3 dniach hospitalizacji za lewą błoną bębenkową stwierdzono poziom ropnego płynu. W badaniach laboratoryjnych zwracały uwagę wysokie OB (105 mm/godz.) i podwyższone CRP (5 mg/ml; norma < 1 mg/ml), w morfologii krwi obwodowej prawidłowa liczba leukocytów z przewagą granulocytów. Z posiewu pobranego z najbardziej rozległych zmian skórnych wyhodowano gronkowca koagulazoujemnego. Aktywność WZJG oceniono na 55 punktów w skali PUCAI (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index), co odpowiada ciężkiej postaci choroby. Pacjentka we wczesnym dzieciństwie przebyła ospę wietrzną, nigdy nie obserwowała opryszczki wargowej. Na podstawie wywiadu i morfologii zmian skórnych rozpoznano półpasiec rozsiany, z wtórnym nadkażeniem bakteryjnym oraz zaostrzenie WZJG.
Zdecydowano o zakończeniu leczenia immunosupresyjnego (azatiopryną i infliksymabem) oraz o rozpoczęciu leczenia zaostrzenia WZJG skojarzoną antybiotykoterapią doustną (amoksycylina, doksycyklina, wankomycyna oraz metronidazol). Zastosowano acyklowir dożylnie. Z powodu rozwinięcia się cech ostrego ropnego zapalenia ucha środkowego po stronie lewej zamieniono amoksycylinę na preparat amoksycyliny z kwasem klawulanowym, podawany parenteralnie.
W ciągu pierwszych 2 dni leczenia obserwowano pojawianie się pojedynczych nowych pęcherzyków na udach, w okolicach: podłopatkowej lewej, lędźwiowej prawej oraz na brzuchu w okolicy kolca biodrowego prawego górnego. W kolejnych dniach stan pacjentki ulegał stopniowej poprawie, uzyskano zmniejszenie liczby stolców do 3 dziennie, po 9 dniach od przyjęcia do Kliniki aktywność WZJG oceniono na 25 punktów w skali PUCAI; zmiany skórne zaczęły przysychać i pokrywać się strupem. Po ok. 3 tygodniach od zakończenia leczenia acyklowirem pacjentka zgłosiła bolesność, wzmożone ucieplenie i zaczerwienienie gojącej się zmiany w okolicy kostki bocznej prawej. Rozpoznano różę, zastosowano leczenie fenoksymetylpenicyliną doustnie ze znaczną poprawą. Przez kolejne 12 tygodni obserwacji stan ogólny nastolatki był dobry, nie stwierdzono u niej zaostrzenia WZJG, a zmiany skórne wygoiły się całkowicie.
Piśmiennictwo
1. Melmed G.Y., Ippoliti A.F., Papadakis K.A., Tran T.T., Birt J.L., Lee S.K. i wsp.: Patients with inflammatory bowel disease are at risk for vaccine-preventable illnesses. Am J Gastroenterol 2006, 101, 1834-1840.
2. Deutsch D.E., Olson A.D., Kraker S., Dickinson C.J.: Overwhelming varicella pneumonia in a patient with Crohn’s disease treated with 6-mercaptopurine. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995, 20, 351-353.
3. Bernal I., Domènech E., García-Planella E., Cabré E., Gassull M.A.: Opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease undergoing immunosuppressive therapy. Gastroenterol Hepatol 2003, 26, 19-22.
4. Lemyze M., Tavernier J.Y., Chevalon B., Lamblin C.: Severe varicella zoster pneumonia during the course of treatment with azathioprine for Crohn’s disease. Rev Mal Respir 2003, 20, 773-776.
5. Leung V.S., Nguyen M.T., Bush T.M.: Disseminated primary varicella after initiation of infliximab for Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2004, 99, 2503-2504.
6. Ritz M.A., Jost R.: Severe pneumococcal pneumonia following treatment with infliximab for Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2001, 7, 327.
7. Vergara M., Brullet E., Campo R., Calvet X., Blanch L.: Fulminant infection caused by varicella herpes zoster in patient with Crohn disease undergoing treatment with azathioprine. Gastroenterol Hepatol 2001, 24, 47.
8. Foster K.J., Devitt N., Gallagher P.J., Abbott R.M.: Overwhelming pneumococcal septicaemia in a patient with ulcerative colitis and splenic atrophy. Gut 1982, 23, 630-632.
9. Keene J.K., Lowe D.K., Grosfeld J.L., Fitzgerald J.F., Gonzales-Crussi F.: Disseminated varicella complicating ulcerative colitis. JAMA 1978, 239, 45-46.
10. Maehlen J., Heger B., Rostrup M.: Splenic atrophy and fatal pneumococcal infection in inflammatory bowel disease. Tidsskr Nor Laegeforen 1997, 117, 1900-1901.
Źródło: Fragment artykułu: Banaszkiewicz A., Załęski A., Mytyk A., Talarek E.: Półpasiec u nastolatki z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Gastroenterologia Praktyczna 2015, 4 (29), 57-62.
