Zapalenie gardła

Zapalenie gardła

Przebieg kliniczny

Wirusowe zapalenie gardła przebiega z bólem, zaczerwienieniem i obrzękiem błony śluzowej gardła, migdałków podniebiennych oraz języczka. Powyższym objawom może towarzyszyć podwyższona temperatura ciała (rzadko wysoka gorączka) oraz kaszel typowy dla zakażeń wirusowych górnych dróg oddechowych. W przypadku wirusowego zapalenia gardła obrzęk błony śluzowej najczęściej związany jest z nalotami na migdałkach, wybroczynami na podniebieniu oraz bolesnym powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych.

Do powikłań wczesnych paciorkowcowego zapalenia gardła należą:

  •  ropień okołomigdałkowy lub pozagardłowy,
  •  ropne zapalenie węzłów chłonnych szyi.

A do powikłań odległych:

  • kłębuszkowe zapalenie nerek,
  • gorączka reumatyczna.

Rozpoznanie

Ocena kliniczna umożliwia rozpoznanie zakażenia wirusowego gardła i migdałków. Zapalenia gardła i migdałków podniebiennych spowodowanego przez Streptococcus pyogenes nie można w sposób pewny rozpoznać jedynie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. W celu różnicowania między bakteryjnym i wirusowym zapaleniem gardła i migdałków zalecane jest stosowanie skali punktowej opartej na wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym. Wynik co najmniej 2 w skali Centora/Mc Isaaca wskazuje na średnie lub wysokie prawdopodobieństwo paciorkowcowego zapalenia gardła i powinien być wskazaniem do podjęcia diagnostyki mikrobiologicznej czy wdrożenia leczenia antybiotykiem. Skalę Centora/Mc Isaaca przedstawiono w tabeli 15.3.

Zapalenie gardła i migdałków o etiologii paciorkowcowej rozpoznaje się na podstawie wyniku badania mikrobiologicznego.

U chorych na ostre zapalenie gardła i migdałków wykonanie badania mikrobiologicznego (wymaz z gardła lub test na antygen) zaleca się, gdy na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego podejrzewa się zakażenie o etiologii paciorkowcowej.

Brak wykrycia antygenu Streptococcus pyogenes u dzieci powinien zostać potwierdzony posiewem wymazu z gardła, jeżeli czułość zastosowanego testu jest mniejsza niż 90%.

Leczenie

W leczeniu empirycznym ostrego zapalenia gardła i migdałków wywołanego przez Streptococcus pyogenes należy zastosować preparat fenoksymetylopenicyliny doustnie:

  • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kgw dawce 2-3 mln j.m./dzień podawanej w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni,
  • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 100 000-200 000 j.m./kg m.c./dzień podawanej w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni.


Tabela 15.3. Skala Centora/Mc Isaaca oceniająca prawdopodobieństwo anginy paciorkowcowej


             
                   Objaw/cecha                                                                                    
Liczba punktów
Temperatura ciała > 38°C
1
Nie występuje kaszel
1
Powiększone węzły chłonne szyjne przednie
1
Wysięk na migdałkach i ich obrzęk
1
Wiek 3-14 lat
1
Wiek 15-44 lat
0
Wiek > 45 lat                                   
–1
Zalecane postępowanie zależnie od sumy punktów
 
 
Suma punktów
Zalecane postępowanie
0-1
Leczenie objawowe, diagnostyka bakteriologiczna niepotrzebna
2-3
Wykonaj „szybki” test na obecność antygenu PBHA             (gdy niedostępny → zleć posiew wymazu z gardła);
decyzja o leczeniu zależnie od wyniku
4
Objawy nasilone → zleć antybiotyk
Objawy łagodne → wykonaj „szybki” test na obecność antygenu PBHA (gdy niedostępny → zleć posiew wymazu z gardła); decyzja o leczeniu zależnie od wyniku

 

W przypadku trudności z przyjmowaniem antybiotyków doustnie lub braku współpracy, zalecane jest podanie domięśniowe benzylopenicyliny benzatynowej:

  • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m. jednorazowo,
  • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 600 000 j.m. jednorazowo.

 

W leczeniu skorygowanym paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków można zastosować cefadroksyl w przypadku chorych ze stwierdzoną w wywiadzie nadwrażliwością na penicyliny (z wyjątkiem reakcji typu natychmiastowego) oraz u nosicieli Streptococcus pyogenes. Cefadroksyl powinien być podawany przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej dla dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – 1 g, a dla dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 30 mg/kg m.c.

W leczeniu skorygowanym można także zastosować cefaleksynę: u dorosłych 500 mg doustnie 2 × dziennie, u dzieci powyżej 40 kg – 25-50 mg/kg m.c./dzień w 2 dawkach podzielonych (maksymalnie 1000 mg/dzień) przez 10 dni, natomiast u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 25-50 mg/kg m.c./dzień w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni.

W paciorkowcowym zapaleniu gardła i migdałków antybiotyki makrolidowe nie są lekami stosowanymi rutynowo. Powinny być one zarezerwowane jedynie dla pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na β-laktamy. Ze względu na trudną do przewidzenia antybiotykowrażliwość rekomenduje się, aby zastosowanie makrolidu w paciorkowcowym zapaleniu gardła było poprzedzone badaniem lekooporności na erytromycynę. Należy zaznaczyć, że oporność na erytromycynę oznacza zawsze oporność także na klarytromycynę i azytromycynę.

Makrolidy w ostrym zapaleniu gardła lub migdałków należy stosować w następujący sposób:

  • erytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 0,2-0,4 g co 6-8 godzin, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 30-50 mg/kg m.c./dzień w 3-4 dawkach przez 10 dni,
  • klarytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godzin, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 15 mg/kg m.c./dzień w 2 dawkach przez 10 dni,
  • azytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1. dnia w dawce 500 mg, a 2-5. dnia po 250 mg, natomiast u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg m.c./dzień przez 5 dni lub 20 mg/kg m.c./dzień przez 3 dni.

 

Zasady leczenia nawrotu paciorkowcowego zapalenia gardła rozdzielono w zależności od stwierdzonych przyczyn niepowodzenia terapeutycznego.

Jeśli nawrót spowodowany jest nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich przez pacjenta: benzylopenicylina benzatynowa w jednym wstrzyknięciu domięśniowym u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg– 600 000 j.m.

Jeśli nawrót spowodowany jest nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes, powinno się zastosować cefadroksyl przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej dla dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1 g, a dla dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 30 mg/kg m.c.

Nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny zgodnie z zaleceniami powinien być leczony z zastosowaniem klindamycyny: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – 300 mg co 8 godzin, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 20-30 mg/kg m.c./dzień w 3 dawkach przez 10 dni.

Wskazania do tonsillektomii, której celem jest zapobieganie nawrotom paciorkowcowego zapalenia gardłai migdałków, nie zostały jasno określone. Wycięcie migdałków podniebiennych zaleca się na ogół w przypadkach ciężkich postaci nawracającego paciorkowcowego zapalenia gardła, które definiuje się jako 7 epizodów zakażenia w ostatnim roku, 5 rocznie w ciągu ostatnich 2 lat lub 3 rocznie w ciągu ostatnich 3 lat oraz stwierdzenie jednego z następujących kryteriów:

  • wzrost ciepłoty ciała powyżej 38°C,
  • powiększone lub tkliwe węzły chłonne szyjne przednie,
  • wysięk lub nalot na migdałkach podniebiennych,
  • potwierdzenie zakażenia Streptococcus pyogenes w badaniu mikrobiologicznym,
  • przebyta antybiotykoterapia zakażenia paciorkowcowego.
 

 

Autorka: Anna Piekarska
Źródło: Fragment rozdziału "Układ oddechowy”. W: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Tom 1, red. nauk. Robert Flisiak , Wydawnictwo Czelej, Lublin 2020, s. 186-188.

Fot.: Fotolia